急性胸痛综合征(急性胸痛的诊断与鉴别解读.ppt

急性胸痛综合征(急性胸痛的诊断与鉴别) 中山医科大学附属第一医院 马虹 诊断与鉴别诊断 胸痛三联征－－急诊一站式检查 急性胸痛综合征 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromr）ACS 非ST段抬高性ACS 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 AMI AMI临床表现 临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，心电异常，一系列特征性心电图演变，生化标志物，包括血清心肌酶和心肌结构蛋白的动态变化。 临床表现 诱发因素 约1/2患者能查明诱发因素 先兆 半数以上患者有先兆症状，以新发生心绞痛/恶化型心绞痛最突出 症状 ⑴疼痛 少数患者疼痛位置不典型或甚至无疼痛。 ⑵全身症状 ⑶心律失常 ⑷低血压和休克 ⑸心力衰竭 Killip 心功能分级 危险分层 高危 年龄＞70岁 前壁MI／多部位MI 血流动力学不稳定／严重室性心律失常 左、右束支传导阻滞源于AMI 既往有MI病史 合并糖尿病／未控制的高血压 心电图检查 ⑴特征性改变 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 ⑵动态性改变 ⑶梗塞位置和梗塞范围 心脏标志物测定 1、血清酶学检查 CK/CK-MB 4-6h内增高，24h内达高峰，3-4天恢复正常。（谷草转氨酶与乳酸脱氢酶特异性较差，已不推荐应用） 2、肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白与骨骼肌中的肌钙蛋白在分子结构和免疫学上不同，为心肌所特有，具有很高的特异性。CTnT在AMI3-4h开始升高，2-5天达到峰值，持续10-14天。 超声心动图 选择性冠状动脉造影 治疗 一般治疗 镇静抗焦虑 保持大便通畅 吸氧 建立静脉通道 流质/半流饮食（头几天） 卧床休息至少12-24h，无合并症AMI鼓励早期活动 治疗 抗栓治疗 1、抗血小板治疗 阿司匹林 0.1g Qd 起始负荷量160-325mg（非肠溶剂） 氯吡格雷 75mg Qd 起始负荷量300mg 2、抗凝治疗 肝素和低分子肝素（伊诺肝素） 磺胺肝癸钠 治疗 抗心肌缺血治疗/降脂治疗 镇静剂 硝酸酯类药物 β受体阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类药物 治疗 再灌注治疗 溶栓治疗 尿激酶 链激酶 tPA 直接PCI 治疗 合并症治疗 心力衰竭 心源性休克 心律失常 1、康复和出院后治疗 2、危险分层 3、 左心室功能评估 4、心肌存活的评估康 急性胸痛综合征 主动脉夹层分离（aortuc dissection） DeBakey分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型 Stanford分型：A型 B型 临床表现 疼痛 突然发生的疼痛，起病即达高峰。A型在前胸，B型在背部、腹部。 高血压 通常因剧痛而使血压增高 心血管症状 主动脉关闭不全、心衰等 压迫症状 辅助检查 心电图 无特异性表现。 病变累及冠状动脉，可出现急性心肌缺血表现。 辅助检查 辅助检查 辅助检查 主动脉造影术 诊断 急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。并结合超声心动图、CTA、主动脉造影等检查以诊断。 鉴别诊断 主动脉夹层分离须与急性冠脉综合征、肌肉骨骼痛、心包炎、纵膈肿瘤、胸膜炎、胆囊炎、肺栓塞、脑卒中等相鉴别。 治疗 （一）紧急治疗 1、缓解疼痛 吗啡类药物 2、控制血压和降低心率 联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，血压控制于100-120mmHg，心率在60-75次/分 3、严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气，给予补充血容量 治疗 （二）巩固治疗 手术治疗 急性胸痛综合征 肺栓塞（pulmonary embolism PE） 深静脉血栓形成引起肺栓塞 95%栓子来自下肢近端的深静脉血栓 非深静脉血栓形成引起肺栓塞 临床表现 症状 胸痛 呼吸困难或气短 咳嗽 晕厥 咯血 临床表现 体征 一般体征：发热、呼吸变快、心率增快、发绀等。部分患者伴有肺不张时可有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音。心脏体征有肺动脉第二音亢进及三尖瓣区反流性杂音。 最有意义的体征是反映右心负荷增