急性中毒的临床诊断思路解读.ppt

急性中毒的临床诊断思路 中毒现状 据统计，我国部分地区中毒病例占急诊科就诊人数的 1.2％-5.6％ 卫生部数据显示：中毒损伤是我国主要死因的第5位。城市居民中毒发病率为18/10万，农村为69.22/10万，因中毒致死占总死亡的10.7％。 急性中毒的发病人数呈逐年增加趋势，中毒事件也是国家突发公共卫生应急管理的重要内容之一 中毒现状 据我国各地流行病学资料，引起急性中毒的毒物，以农药、药物、有毒气体、酒精、食物中毒等最常见，农药中，以有机磷杀虫剂中毒最多见，百草枯中毒因疗效差备受重视；有毒气体中，以一氧化碳中毒最多见 早期诊断、治疗是降低急性中毒病死率的关键 建立良好的临床思维是及时正确诊断的前提 急性中毒常见的原因 生产性中毒：主要发生在毒物的生产、贮存、转运过程中 生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空气所造成的中毒 误食、误服有毒动植物所致的中毒 自杀与投毒 医源性中毒 各种恐怖性袭击 何时考虑急性中毒 有以下情况要警惕中毒的发生 平素身体康健，突发意识障碍，甚至呼吸心跳骤停者 长期服用抗精神类药物的患者，病情突然明显加重 有明确情绪波动者的突然发病 何时考虑急性中毒 以下情况要考虑中毒的可能 不能以常见病解释的昏迷病人 多脏器损害的病人 在同环境中，同时或短时内相继发生的类同综合症 起病或（和）病情进展情况，不符合拟诊疾病规律的病人 中毒的诊断原则 毒物接触证据 疾病的证据 明确病因（毒物）与疾病（中毒）之间的因果 关系 诊断方法 从患者入手 病史 毒物接触史的询问与调查 临床特点的分析与判别 实验室检查的选择与结果判断 病 史 生活情况，如了解饮食情况、服用过的药物 工作环境情况，发病当时生产情况 发病前健康状况 精神状况 发病时间和方式，病情变化、是否接受过治疗 同一环境中集群性发病 毒物接触史的询问与调查 中毒病人接触毒物的途径 中毒病人共同接触的有毒物质媒介 中毒病人接触毒物的时间 中毒病人接触毒物的估计量 临床特点的分析与判别 主诉 各系统的表现 神志及精神状态：清醒、昏睡或昏迷、谵妄 呼吸的节律与速率、呼出气异味 心率与心律、血压 肌纤震颤、抽搐 瞳孔 肌力及肌张力 消化系统症状 口唇、皮肤、指甲颜色 对急性中毒有提示意义的征象 对急性中毒有提示意义的征象 Case1 患者女性，56岁，因“服用不明物质后意识不清6小时”由外院转入 6:30服用某物质，7:00出现昏迷，外院予吸氧、补液等对症治疗 入ICU： T35℃，BP127/76mmHg，HR72次/分，浅昏迷，双瞳孔3mm，双肺呼吸音粗，病理征（-） 血气分析：Ph7.229,二氧化碳64.3,氧分压 70 两肺渗出性病变，右下肺为主 家属提供毒物：硫酸铜 实验室检查的选择与结果判断 检查：X线、CT、B超、活检 生理生化功能检查：CHE，MetHb，COHb 毒物及其代谢产物测定：及时留取标本 现场的可疑瓶子等 呕吐物 排泄物 血液 Case2 男性，54岁，头晕乏力伴恶心呕吐3天 DCG：窦缓伴不齐，变异型Ⅰ度房室传导阻滞，大于1.7S停搏2160个，较长RR间期3.87S。 胆碱酯酶1740U——有机磷中毒 回顾病史：予东莨菪碱治疗改善，后又复发 急性中毒诊断程序 疑似诊断 确认中毒 判断毒物种类 起病急缓以及潜伏期 发病季节 发病地域 职业 急性中毒诊断程序 动态评估中毒程度 判断有无并发症 感染：肺炎最多 缺氧性脑病 脑卒中 肌溶解综合征 胃肠穿孔、消化道出血 肝肾衰竭 心肌梗死 疗效验证 Case3 患者男性，49岁，农民，因“发现意识障碍半小时余” 于2015年3月28日 04：40就诊 患者家属约半小时余前发现患者发出呼呼声，呼之不应，口吐大量白色泡沫样物，无牙关紧闭，无肢体抽搐等，遂拨打120送入我院急诊科，入急诊科查体：昏迷，GCS3分，针尖样瞳孔，T35.4℃，BP178/80mmHg，HR112次/分，两肺干湿性啰音，脉搏指氧79% 既往有精神分裂症史，长期服用“氯丙嗪、利培酮片、奥沙西泮” 诊断考虑“昏迷待查”，遂予气管插管、建立静脉通路、补液等处理  头颅、胸部CT：未见明显异常 血常规：白细胞：28.5×109/L 中性粒细胞 0.90血红蛋白 162g/L 血小板233×109/L ；CRP 2.2mg/L 血气分析： pH值 7.163 CO2 49.6mmHg,氧分压47.3mmHg,钾 3.73mmol/L,钠 145.2mmol/L,氯 112.2mmol/L,葡萄糖 6.4mmol/L,乳酸 0.7mmol/L,BE -1