脓毒症临床药师培训解析.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 药物名称 最少液体量 滴注时间 药物名称 最少液体量 滴注时间 万古霉素针 50ml 每0.5 g万古霉素不少于60分钟 环丙沙星氯化钠针 100ml 每0.2g≥30分钟, 替考拉宁针 3ml ≥30分钟 左氧氟沙星针 250ml ? NS250ml≥2小时， 夫西地酸钠针 250ml ≥2-4小时 加替沙星氯化钠针 200ml 每0.2g ≥60min, 磷霉素钠针 250ml ≥60-120分钟 加替沙星针 100ml 每0.2g≥60min 克林霉素针 100ml 每0.6g≥30分钟 甲磺酸培氟沙星针 250ml 每0.4g≥60min 林可霉素针 100ml 每0.6g≥60分钟 莫西沙星氯化钠针 250ml 每0.4g≥60min 阿米卡星针 40ml 30-60分钟 甲硝唑针0.5% 100ml 每0.5g≥60min 妥布霉素针 80ml 30-60分钟 奥硝唑氯化钠针 100ml 每0.5g≥60min 奈替米星针 50ml 90-120分钟 伏立康唑针 40ml 每200mg≥60min 异帕米星针 不能静脉注射 0.2g滴注时间需30分钟 氟康唑氯化钠针 50ml 每100mg≥30min 依替米星针 100ml 60分钟 伊曲康唑注射液 60ml 每200mg≥60min 影响血液净化清除的药物特性 药物的清除途径 药物分布容积 蛋白结合率 药物分子量 电荷 药物特性对血液净化清除的影响 在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比30% )时,血透患者在使用该药物时需要调整。 例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整 药物的清除途径 肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％ 主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物 阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星； 肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服  常用抗菌药物的清除途径 血透（包括IHD 和CRRT ）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物不易透过”，药物的血浆浓度较高，应按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。 高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小部分，在两次透析之间，血药浓度会迅速回升。 CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。 药物的分布容积 对于Vd 较大、不易透过的药物 血透可以将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物可以透过”。 如在透析前给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功能损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。 行IHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的剂量）。 药物的分布容积 对于Vd 较小、易透过的药物 对于分子量较小、易透过的药物 HD：一般会推荐在透析后给药，按CrCL10的剂量 如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按CrCL10的剂量 CRRT：一般可按正常或中度肾功能损害的剂量给药 对于分子量较大、不易透过的药物 HD：一般按CrCL10的剂量给药。 CRRT：模式的不同会有不同的剂量，一般可用重度或中度肾损的剂量。 抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响 药物的蛋白结合率对药物的清除有影响 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化所清除， 但可以通过吸附、灌流方式清除。 一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。 药物的蛋白结合率 清除途径 分布容积 蛋白结合率 分子量 一般认为： 1）正常情况下，肾清除百分比大于30％的药物应该考虑体外清除的临床意义； 也就是说：当30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量 而当药物的肾清除百分比30% 时,可以不必调整剂量（常规剂量） 药物的清除途径、分布容积、分子量及蛋白结合率之间的相互关系 利奈唑胺 30%肾脏排泄 不需调整 药物名称 清除途径 CRRT时的药物调整 头孢唑林 80-90%肾脏排泄 需减量 清除途径 分布容积 蛋白结合率 分子量 对于需调整剂量的药物，应如何调整？ 分布容积小，蛋白结合率高，较易清除 分布容积大，蛋白结合率低，