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安 全 设 施 配 置 平 面 图
表号：B10-01
工程名称 制 图 审 核 人 制图时间 应急准备和响应措施一览表
紧急状况： 表号：B10-02
应急或响应 措施内容: 应急准备措施 响应措施 演 练 记 录
表号：B10-03
单位 演练内容 演练时间 演练人员 观摩人员 演练过程记录：
记录： 演练效果：
签字： 改进建议：
建议人： 改进结果：
验证人：
年 月 日 重大因素执行标准一览表
单位（部门）： 表号：B11-01
序号 目标 指标 方法措施 执行部门 操作规程
（方法） 操作
人员 备注 制表： 复核： 批准： 日期：
重要环境因素、危险危害因素检查表
单位（部门）： 表号：B11-02
序
号 检查部位 类 型 状 态 时 态 影响 其他 检查人 负责人 重要环境因素 危险危害因素 正常 异常 紧急 过去 现在 将来 记录： 日期：
污 染 物 排 放 检 测 表
单位（部门）： 表号：B11-03
序号 污染物分类 污染状况 对环境产
生的危害 法律法规
的要求 达标情况 处理结果 备 注 废水 废气 废渣 噪音 重大 一般 不污染 记录： 检测： 日期：
监 控 与 测 量 绩 效 表
单位（部门）： 表号：B11-04
序号 目 标 方法措施 执行部门 负责人 预算(万元) 启动日期 完成日期 达到成果 评 价 备 注 法律、法规及其他要求遵守情况评价表
表号：B12-01
序号 法律、法规及其他要求名称 适用条款 对应部门/活动
相关职能/岗位 遵守情况评价符合性 备 注 制表:
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