第期医院感染信息简报解析.pdf

PDCA 循环案例分享 ——医院感染管理问题的PDCA 循环 P-plan： 1、分析现状：临床科室医院感染管理未落实到位，主要表现在：科室多重耐药菌管理及预 防控制不到位；手卫生设施设备不齐全，干手纸巾、洗手液、速干手消毒剂配备不到位；医务人 员手卫生依从性差；医院感染病例上报不及时；医务人员诊疗操作时未严格执行无菌操作规程等。 2、原因分析： 医院感染管理科 医务人员 医院感染管理意识不强 专职人员数量不足 相关知识欠缺，培训不到位 对临床科室的督导欠深入 科室负责人重视程度不够 医院感染管理相关 制度落实不到位 保洁人员管理欠规范 医院感染管理小组未切 实履行职责 部门间协作机制不完善 科室自查工作欠深入 医院管理 科室管理 3、目标：掌握本科室医院感染管理相关知识；消毒隔离执行到位；多重耐药菌管理到位； 医务人员手卫生依从性逐步提高；医院感染病例上报的准确性、及时性持续改进。 4、计划：科室内部专项培训（多重耐药菌、手卫生、医院感染病例上报等）；专职人员加 强督导，现场培训，定期抽查；科室改进手卫生依从性暗查，数据真实、有效；结合等级评审专 家组督导检查情况，按医院感染管理组专家要求及建议积极进行整改；预评审时知识掌握有所提 高，体现持续改进。 D-do： 专职人员： 1、加强专业知识学习，提高业务知识运用能力，加强与临床工作人员沟通； 2、每日查看电子病历，对疑似医院感染病例进行干预，并督促上报；针对科室多重耐药菌 感染及定植患者，严格执行落实 《郑州市第三人民医院多重耐药菌监测方案》，指导科室及时、 正确采取隔离措施； 1 3、加强督导力度，查找各科室存在的薄弱环节，对于科室存在问题要求立即整改； 4、加强培训，改进医院感染管理知识培训计划，开展专科培训； 5、运用管理工具汇总分析目标性监测内容，及时反馈。 临床科室医院感染管理小组成员： 1、每月监督本科室医院感染管理相关制度落实情况，体现持续改进； 2、结合本科室实际情况开展医院感染管理知识培训，培训资料齐全，有内容、签名、照片、 试卷及考核评价等； 3、科室出现医院感染病例或多重耐药菌时，监控医师需督促科室人员及时上报并予以记录； 4、及时整改专职人员督导中存在问题。 C-check： 1、多重耐药菌管理有所改进：大部分科室人员掌握多重耐药菌感染及定植患者消毒隔离措 施，粘贴隔离标识，及时采取隔离措施，转科记录、手术通知单记录患者多重耐药情况，并列入 晨会交接班内容； 2、医院感染管理知识培训内容及覆盖面等有改进：大部分科室每月至少培训一次医院感染 管理相关知识，并经常针对现有存在问题开展随机培训； 3、洗手设施配备有较大改善，医务人员手卫生知晓率、执行率、正确率及依从性均有所提 高。 A-action： 1、继续以各种形式加强培训，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，包括新进人 员、实习生、进修人员、保洁人员等，对培训效果进行追踪与成效评价； 2、科室继续落实自查机制，加强手卫生依从性的暗查，并分析原因，持续改进； 3、医院感染病例漏报仍较多，个别科室对医院感染病例上报及时性较差，医院感染管理科 将继续加强培训和督导； 4、继续加强目标性监测与分析，提出预防及改进措施； 5、加强医疗废物管理，体现持续改进。