断指再植(王会)解析.ppt

动脉痉挛　 术后动脉痉挛常可由寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹等原因引起，好发于术后1～7d内，多发于1～3d内。 动脉痉挛 ①临床表现：再植指体苍白或呈淡灰色，指温下降，指腹瘪塌，无毛细血管充盈现象，指端侧方切开不出血。②处理方法：首先要寻找引起痉挛的原因，因室温较低，病员有寒冷感时应采取保温措施，使之达到要求温度；因疼痛所致，即注射镇痛剂；小儿断指再植后常因哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠或其他镇静剂，使其安静入睡，同时立即注射罂粟碱，或其他血管解痉药，一般经过20～30min动脉痉挛即可缓解。如果经上述处理，指体仍无变化，应怀疑为动脉栓塞。 动脉栓塞　 动脉栓塞常因血管清创不彻底，血管缝合质量差或血管张力过大引起，也可因血肿压迫，局部感染及动脉长期痉挛而引起。动脉栓塞大部分发生于术后1～3d内，又以术后24h内为多见。根据一般规律，于术后3d内发生血管栓塞，大部分系血管清创不彻底或血管缝合质量差引起；凡术后3d后发生栓塞可因局部血肿压迫及局部感染刺激所致。 动脉栓塞 ①临床表现：与动脉痉挛相同。发生动脉危象初期一般很难肯定是痉挛或栓塞。只有经过解痉观察一段时间后指体血液循环仍无改变时，才考虑到有动脉栓塞之可能，从而进行手术探查。 ②手术探查指征：ａ．术后发生动脉危象，经保温解痉镇痛治疗并观察20～30min后循环仍无改善者；ｂ．再植时仅吻合一侧指动脉或行血管移植者；ｃ．术后局部出血，并有血肿压迫者；ｄ．绞窄性断指再植术后；ｅ．手术者操作技能较差，吻合质量无把握者。 静脉受压　 静脉受压的主要原因：静脉壁薄、位置表浅，再植指体（肢体）包扎过紧、术后肿胀、伤口内血管吻合口周围血肿形成等，均可导致静脉受压，导致静脉回流障碍；如果不予及时予以处理可导致静脉栓塞，影响再植指体成活。 静脉受压　 轻者表现为：指体颜色稍暗，毛细血管回充盈速度加快，指腹张力轻度升高； 重者指体颜色由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力明显升高，做指端侧方切开放血后，流出暗红色血液，以后流出鲜红色血液，不久指体由紫转为红润，出现毛细血管回充盈现象。 静脉受压　 预防：术中彻底止血，术后切口内防置引流条；再植完成后如果肢体肿胀严重，予以肢体切开减张；交叉包扎，尽量不做环形包扎，包扎松紧适度 。 处理：及时换药、去除包扎过紧的敷料及切口周围的凝血块等可能导致静脉压迫的一切因素；肿胀肢体切开减张、给予复方甘露醇等脱水消肿药物；手术去除吻合口周围凝血块等。 静脉栓塞　 静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻底及血管吻合质量差所造成的。 静脉栓塞 ①临床表现：指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力明显升高，做指端侧方切开放血后，流出暗红色血液，以后流出鲜红色血液，不久指体由紫转为红润，出现毛细血管回充盈现象，这说明断指尚有动脉供血，而静脉回流障碍。 ②处理方法：静脉栓塞发生后应根据断指的致伤原因，离断部位，采用不同的处理方法。凡单纯性切割伤或电锯伤致手指中节中段以近离断，于术后3d内发生静脉栓塞，局部无明显感染存在应予以手术探查。凡绞窄性致伤，中节中部以远离断，术后局部已发生感染或术后5d以上发生静脉栓塞者，可用指端侧方切开放血及全身肝素化的方法，来保持断指的血液循环平衡，借以建立静脉的侧支循环。使用肝素的目的是防止侧方切口处凝血，使该切口保持持续出血，而不是预防栓塞或血栓溶解。给药方法：取肝素50mg（6　250U）用9ml生理盐水稀释后缓慢静脉注入。用药后10min即能见效。持续3～4h后作用消失，有的能维持5～6h。一般可于6h后重复上述剂量与方法再给药，成人每天可投用四次。指端侧方滴血的速度每分钟维持3～5滴已够，切忌太快，否则将造成大量失血。 ①左小指离断； ②再植后血运良好 ① ② 术后3天换药，因为换药时包扎过紧导致静脉受压继而出现静脉栓塞，术后第4天发现静脉回流障碍表现（图 ① ② ），及时予以换药、解除压迫敷料，指端小切口放血，活血抗凝药物等处理，静脉回流改善（图③） ，指体最终成活 ② ③ ① 功能锻炼?? ? ?断指再植成活不等于再植成功，使再植成活的断指获得正常或接近正常指的功能，才是再植的目的。断指再植术后功能恢复好坏与致伤原因，离断部位，骨与关节内固定的选择及固定时间，肌腱修复及功能锻炼有着密切关系。 功能锻炼 术后3周应对再植手指的关节开始行功能锻炼。锻炼的幅度由小到大，次数由少到多。对已行理想内固定的骨折部位也可以做轻度的被动活动，待指骨连接，克氏针拔除后要求每日锻炼3～5次，每次10～20min，并逐渐加大活动量，要求患者用伤手做捏、握、抓的锻炼，如捏皮球、握擀面棍及拣核桃、火柴杆、花生米、黄豆、绿豆等。在通常情况下，术后3个月要