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《病历书写规范(最新版)》解读
许建明
安徽医科大学第一附属医院消化科
2015-07-15
病历价值及书写意义 特别需要重视病例书写
病历是最重要的医疗文书
的规范性和内涵质量
实施诊疗、护理的原始 是医院医疗信息管理水平和医护
资料 质量的客观凭证,是衡量医疗水
平的重要资料
医疗水平的评估依据 是病人的健康档案,一份完整的
再次患病的重要参考 病历可能记载了一个病人的大半
生的病情发生、发展、转归的过
直接、生动的教学资料 程,有利于对病人的病情观察和
临床科研的重要资料 治疗的连续性
写好病历是做好一名医生的必由
医疗事故鉴定的法律依 之路,是锻炼和培养思维能力和诊
治能力最好的方法
据
写好病历必须具备扎实医学知识
、语文水平和文字书写能力
病历书写规范(最新版2015 )
1. 病历书写基本要求
2. 病历书写要求与格式
3. 各种记录书写要求与格式
4. 各专科病历书写重点要求
5. 中医、中西医结合病历书写与格
式
6. 护理文书书写要求与格式
7. 医疗知情同意书
8. 处方书写规范及质量标准
9. 住院病案首页书写要求与格式
10. 临床路径文本及实施记录基本要
求
11. 病历管理与质量控制
完整住院病历结构图
主诉
现病、既往史 个人、家族史
体格检查 初步、修正诊断
首次病程录 病程记录
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