2015中国STEMI指南分析报告.pdf

2015 急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 来源：中华心血管病杂志, 2015,43 （05 ）: 380-393. 近年来，急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版心肌梗死 全球定义 已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI 治疗指南作 了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此， 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010 年中国急性ST 段抬高型心肌 梗死诊断和治疗指南作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操 作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa 类推荐指有关 证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb 类推荐指有关证据和（或）观 点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用 和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A 级指资料来源于多项随机临床试验 或荟萃分析；B 级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C 级指资料来源于 专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版心肌梗死全球定义，将心肌梗死分为5 型。 1 型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有 轻度狭窄甚至正常。 2 型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉 内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压 伴或不伴左心室肥厚。 3 型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结 果。 4a 型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn ）正常的患者在PCI 后cTn 升高超过正常上限5 倍；或基线cTn 增高的 患者，PCI 术后cTn 升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2 ）心电图缺血 性改变或新发左束支阻滞；（3 ）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； （4 ）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。 4b 型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1 次心肌损 伤标志物高于正常上限。 5 型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 基线cTn 正常患者，CABG 后cTn 升高超过正常上限10 倍，同时发生：（1）新的病理性Q 波 或左束支阻滞；（2 ）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3 ）新的存活心肌丧失或节段 性室壁运动异常的影像学证据。 本指南主要阐述1 型心肌梗死（即缺血相关的自发性急性STEMI ）的诊断和治疗。 二、STEMI 的诊断和危险分层 （一）临床评估 1．病史采集（略） 2 ．体格检查（略） （二）实验室检查 1．心电图 对疑似STEMI 的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min 内记录12 导联心电图[下壁和 （或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R 和V7～V9 导联] 。典型的STEMI 早期心电图表现为ST 段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q 波、R 波减低（正后壁心肌梗死时，ST 段变化可 以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T 波。首次心电图不能明确诊断时，需 在10～30 min 后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电 图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。 2 ．血清心肌损伤标志物 cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI 症状发生后2～4 h 开 始升高，10～24 h 达到峰值，并可持续升高7～14 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判