护士长护理资料的规范管理解析.ppt

标志着医院的护理管理水平 护理管理资料标准化 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 **医院护理文件资料整理指引 　 文件通知（红色） 人力资源（绿色） 护士培训（绿色） 护理管理（蓝色） 护理质量（蓝色） 患者安全（黄色） 专科护理（灰色） 21、危重病人转运、特检护送登记本 22、护理质量反馈本 23、三测单记录本 24、危急值登记本 三级护理查房 三级查房的组织 查房 灵活 应用 . 1、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行 2、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则 记录规范 时间、地点、 内容、参加人员、 未参加人员及事由、 授课人、 课件、效果评价 项目 齐全 抢救用药登记本 . 随时抢救随时记录 记录患者床号、姓名 填写要求 临时医嘱登记本 . 执行者与转抄者双签字 皮试医嘱注明皮试时间和看结果时间，如：9AM——9：20AM 如临时医嘱执行单为打印单，则每日按床号顺序装订保存 填写要求 护理质量反馈登记本 . 各级质控检查中发现的问题有记录 当时人上班后仔细阅读，及时整改有记录 质控人员对整改后效果有追踪检查记录 重要提示用红笔在备注栏内注明 填写要求 备用药品登记本 . 每周有检查记录 护士长每月有检查记录 检查药品包括针剂、口服药、外用药、液体等。 填写要求 三基三严培训记录 . 培训计划 科室继续教育培训安排(专科护理培训 、基础护理培训 、护士综合素质培训) 院外继续教育培训记录（短期学习） 考核记录 （基础知识考核 、专科知识考核 、岗位职责制度、技术规范落实情况 ） 晨会提问每周两次 节假日、周末查房记录在岗位 填写要求 会议传达记录 . 重要会议传达有记录，有护士签名 填写要求 一级质控 . 一级质控员每周查 护士长每月抽查一次有记录 每月进行质控分析 填写要求 护理资料的规范化管理 宜昌市第一人民医院护理部 屈 红 ﹡管理者及时掌握护理动态 ﹡护理人员掌握信息 ﹡提高管理水平 ﹡提高护士业务素质 护士长 手册 各种 记录本 种类 规范 规章 制度 护理 常规 操作 规程 常组织 常整顿 常清洁 常规范 常自律 护理管理资料标准化 --优点 . --有利于体现护理管理中的计划职能，提高护理质量，实现持续质量改进 -有利于帮助新上任护士长 理清管理思路 -有利于护理管理督导 --可做为护士长工作的指南，避免日常工作中的忙乱而导致资料不全 1.护士长手册 . 1、护理人员情况 2、年工作计划 3、月工作计划,月工作重点,月小结 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、查房登记 8、投诉及处理登记 9、年度工作总结 2.各种记录本 . 1、护理安全管理记录本 2、护患沟通本 3、各类物品、药品交接班本 4、急救物品交接本 5、查对医嘱记录本 6、紫外线消毒登记本 7、感染监测管理记录本 8、各类物品消毒登记本 9、输液、输血反应登记本 10、应急预案演练记录11、冰箱管理本 12、随访登记本 13、护士交班报告本 14、三基三严培训记录 2.各种记录本 . 15、业务学习记录 16、护理查房记录 17、抢救用药登记本 18、临时医嘱登记本 19、饮食留陪登记本 20、遗体交接登记本 护理安全管理记录本 . 每周登记 每月讨论分析有主题 参加人员科室护理安全小组成员 填写要求 护患沟本 . 沟通内容随时记 每月沟通会内容由三部分组成：健康教育、制度宣传、征求意见，改进措施、效果及时记录 项目填写齐全 填写要求 急救物品交接本 . 每周检查无误后贴封条在,记录“检查封存。” 平时在未用的情况下每天交接记录“封存未用” 填写要求 查对医嘱记录本 . 谁查谁签名 护士长每周查对两次 晚夜班新病人、术后产后病人、 重整医嘱后核对记录用红笔，并记录床号 填写要求 各类物品消毒登记本 . 按各科周程记录 记录内容详细，注明消毒方法、消毒时间、消毒液等 填写要求 应急预案演练记录 . 重点部门每季度一次 普通科室每半年一次 演练有专人记录 有精确的时间记录 填写要求 冰箱管理本 . 每天清洁检查 每周除霜一次 填写要求 随访登记本 . 随访率≥50% 要求有征求意见的记录 填写要求 . 统一用黑笔填写，“新、重、手术等”用红笔填写 项目填写完整 护士长每周检查有签字 填写要求 护士交班 报告本 紫外线消毒登记本 .