放射性药品使用审核办事指南.docVIP

放射性药品使用审核申报资料审查表 申报企业名称： 资料名称 份数 页数 审查意见 1：申请《放射性药品使用许可证》的书面报告 2：《放射性药品使用许可证》申请表 3：《医疗机构执业许可证》复印件，组织机构代码证复印件； 4：医疗机构概况和自查报告； 5：诊、治项目及使用放射性药品品种； 6：医疗机构涉及放射性药品使用人员名单，及各类人员简况及上岗资历证明 7：仪器、设备和房屋设施情况； 8：放射性药品储存、使用规章制度； 9：卫生、公安、环保部门分别发放的《放射工作卫生许可证》、《放射性同位素工作登记证》和环保影响评价批文（均为复印件）； 10：授权委托书 审查人： 年 月 日 放射性药品使用许可证申请表 申请单位 （盖章） 申请许可证类别 申请日期 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 填表需知 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。