全麻术中肺拴塞耿解析.ppt

肺血栓栓塞分级 级 体征 阻塞% PA 处理 1 无 20 正常 抗凝 2 呼吸急促 20-30 20 抗凝 3 虚脱，低氧血症 30-50 20 抗凝，过滤 4 休克，低氧血症 50 25-30 溶栓、导管取栓术， 过滤器 5 肺性心病 50 40 溶栓，过滤器 肺动脉血栓摘除术 （五）PTE的紧急处理 1. 低血压与休克的处理 多巴酚丁胺 1- 5μg∕kg·min，最大20μg·kg·min。 指南 急性PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE,标准的抗凝疗程至少为3个月。在此期间，急性期治疗为在前5-10天应用肠外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠)。随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗 9.肺动脉血栓摘除术（Pulmonary Embolectomy）适应症是临床上呈“临危状态”、PTE 50%，内科处理效果不良的危重病人。 早期此法的死亡率高达29%-63%，后采用CPB辅助其死亡率已降至11%-31%。禁忌症为：诊断不确定，长时间休克，慢性肺动脉高压。 六、急性PTE的预防 预防DVT的方法 下肢弹性绷带，早期下床活动 下肢间歇压迫法 小剂量肝素法 5000u/8h （每日3次）或每日2次皮下注射 低剂量华法林（Warfarin） 华法林1- 2mg/d 七、术中急性PTE的监测 对可能发生PTE的病例，术中应予警惕。 一些病例PTE症状是在处理下肢的几分钟内发生的， 如抬高下肢准备消毒皮肤，体位改变，止血带放气，下肢驱血带的使用等，以上均为通过机械加压于血栓，或增加静脉血流导致血栓脱离。 麻醉技术对DVT的影响 髋关节手术采用硬膜外麻醉及术后镇痛，使DVT和PTE的发病率下降。 硬膜外麻醉增加下肢血流，减少凝血因子的活性。硬膜外麻醉使前列腺摘除术后的DVT从50%降至12%。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不扩张的病例，并不减少腹部手术病人DVT的发生。 在体外，局部麻醉剂增加纤溶活性，减少血小板凝聚。 研究提示腰麻用于髋部手术也使DVT降低。 总之，急性肺血栓栓塞是一种易漏诊、误诊，但又致命的疾患。 外科医师可将其作为“内科” 疾患而忽略。 然而，麻醉医师将面临这一疾患，并通过对患者危险因素的预防，对DVT和PTE的早期认识，以及对PTE的及时处理，提高急性PTE的抢救效果。 术中发生PTE的典型病例 患者，男，56岁，主因髋臼耻骨坐骨支（右）及尺骨鹰嘴骨折（右），于2000年11月20日拟行髋臼切开复位内固定术。术前各项检查基本正常。 8:30AM入手术室BP110/65mmHgHR102次/分，SpO296%。 以异丙酚150mg、芬太尼0.1mg 、万可松8mg静脉诱导，气管插管顺利。 吸入异氟醚维持麻醉。行控制呼吸，TV 470ml，f 11次/分。 9:15AM患者于左侧卧位下手术。 10:35AM手术进行至暴露髋臼时。 患者SpO2突然由98%降至79%。 HR自102升至130次/分，随之BP由110/50 mmHg降至78/42 mmHg； 10:45AM PetCO2由39降至27直至20mmHg。听诊两肺呼吸音清。 动脉血气结果： PH 7.08，BE-2.9， SaO2 81.6%。 PaCO2 91.6mmHg，PaO2 66.1 mmHg， (PaCO2_PetCO2呈显著分离现象。) ECG示：窦性心动过速，S1Q3 - T3 ，V1呈rSr′ 改变。 初步诊断？ 立即结束手术，行手控及机械交替通气。