《死亡医学证明书》撰写规则要点解析.ppt

由于外因引起的情况 当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒—病人误将消毒剂当成软饮料服用”；“严重的低体温—病人在冷天在自己的花园内跌倒”。 “很不可能”的解释(1) 一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外： 推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎 败血症 丹毒 气性坏疽 樊尚咽峡炎 真菌病 以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起。 “很不可能”的解释(2) 一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外： 任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒[HIV]病或艾滋病、因化学物质(化学疗法)和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统(如：恶性淋巴瘤)所引起。 水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。 “很不可能”的解释(3) 一种恶性肿瘤报告为“由于”任何其他疾病所引起，但除外人类免疫缺陷病毒[HIV]病。 血友病报告为“由于”任何其他疾病所引起。 糖尿病报告为“由于”任何其他疾病所引起，除外： 血色病 胰腺疾病 胰腺肿瘤 营养不良 风湿热或风湿性心脏病报告为“由于”除了猩红热、链球菌性败血症、链球菌性咽喉炎和急性扁桃体炎以外的任何疾病所引起。 “很不可能”的解释(4) 任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起，除外： 内分泌肿瘤 肾肿瘤 类癌瘤 慢性缺血性心脏病报告为“由于”任何肿瘤所引起。 任何脑血管病报告为“由于”消化系统的一种疾病或由于心内膜炎所引起，除外大脑前动脉和大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死或颅内出血所引起。 “很不可能”的解释(5) 任何描述为动脉粥样硬化性[动脉硬化性]的情况报告为“由于”任何肿瘤所引起。 流行性感冒报告为“由于”任何其他疾病所引起。 一种先天异常报告为“由于”个人的任何其他疾病（包括未成熟）所引起。 一种陈述的发病日期为“X”的情况报告为“由于”陈述的发病日期为“Y”的情况所引起，而“X”早于”Y”。 任何意外事故报告为“由于”在这意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癫痫。 死亡记录格式 死 亡 录 年 月 日 时 姓名 性别 年龄 病室床号 住院号 入院时间： 死亡时间： 死亡诊断： 死亡原因： 住院及抢救经过： 签名 × × × 死亡录要求 死亡录应在死亡后当班完成，并由当天参加抢救的主治医师或最高年资的医师复核后签字 撰写要求十分严肃认真，实事求是，写好之后不再随意涂改或剪贴 住院及抢救经过内容应包括： 入院时主要病史（症状、体征、有诊断意义的辅助检查） 病情演变和治疗经过 病情恶化的具体日期、时间及可能的原因 抢救经过，会诊意见，临终前哪一级医师在场指导抢救等 做好死者家属或单位的工作，力争尸体解剖，提高医学科学水平，同意与否应予记录。 来源：《上海市医院病案撰写规则》 常见“死亡医学证明书”书写容易出现的错误 简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。 正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。 俗称：儿麻后遗症 正确 脊髓灰质炎后遗症。 银屑病 正确 牛皮癣。 废止的诊断：美尼尔氏综合症 正确 迷路水肿，梅尼埃氏病。 常见死亡原因的填写错误或不当 死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。 死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。 常见死亡原因的填写错误或不当 直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因。 填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。 常见死亡原因的填写错误或不当 全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但予以未报告或报告不当。 传染病而未核