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新型农村合作医疗支付方式改革 吕梁市卫生计生委 刘伟 2015年10月21日 目 录 一、什么是支付制度？ 二、什么是支付方式及其分类？ 三、什么是新农合支付方式？ 四、什么是支付方式改革？ 五、为什么要进行新农合支付方式改革？ 六、新农合支付方式改革目的？ 七、新型农村合作医疗支付方式改革分类 一、什么是支付制度？ 支付制度是指以支付方式为核心，建立的一整套与支付相关的规章制度。 二、什么是支付方式及其分类？ 支付方式是指购买方如何将费用支付给提供方的方式。 购买方：政府、保险机构、病人等 提供方：医院、药店、医师等 支付方式的分类？ 供方支付制度的具体形式分为后付制和预付制。后付制指患者费用发生后，到经办机构进行报销或者在医疗机构就进行减免，报销或减免金额按实际发生费用的一定比例计算。典型的支付方式是按项目付费。 预付制是指经办机构在费用发生之前，对医疗机构预先拨付或承诺固定金额的补偿费用，与患者实际发生费用无关。典型的支付方式是按病种付费和总额预付制。 三、什么是新农合支付方式？ 新农合支付方式是卫生服务支付方式中的一种。卫生服务支付方式，是对卫生机构提供医疗卫生服务所消耗的人力、物力和财力进行补偿的制度，也被称为卫生服务补偿方式。卫生服务支付方式，可以是患者向卫生服务提供者支付服务费用，也可以是卫生服务需方和供方之间的第三方（即政府或保险机构）对服务费用进行支付。 四、什么是支付方式改革？ 新农合支付方式改革，是通过推行总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。 其核心是由后付制转向预付制，充分发挥医保作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。 五、为什么要进行新农合支付方式改革？ 实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。 六、新农合支付方式改革目的？ （一）建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规范服行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长； （二）提高新农合基金使用效率，保障新农合基金运行安全，提高新农合制度保障水平，保障新农合制度稳定、健康、可持续发展； （三） 提高参合农民受益水平，减轻参合农村居民医疗费用负担。 七、新农合支付方式的种类 1、按项目付费 2、按单元付费（门诊人次、住院人次、住院床日） 3、按病种付费（单病种定额、单病种最高限额） 4、按人头付费（按服务对象数及平均每人需要提供服务的种类、数量及价格，确定支付费用总额） 5、总额预算 （本意是指医疗费用总额预算，而新农合实行的是补偿总额预算） 6、混合支付等 支付方式改革必须实现两个全覆盖医疗机构全覆盖所有病种全覆盖 支付方式选择 各种支付方式都有各自的长处和不足；都有特定的使用环境和条件。 选择原则： 因地制宜； 简便易行，操作性强； 综合配套，相辅相成； 与管理水平相适应。 （一）按项目付费 按项目付费是指病人在医疗中，按其接受服务项目(诊疗项目、药品使用等)的数量及价格计算医疗费用，然后由支付方向定点医疗机构支付费用。 按项目付费是最传统的医疗费用支付方式，是对医疗机构最没有约束力的付费方式。 优点： ①易被各方理解，便于操作； ②收入与所提供的服务项目和数量挂钩，医疗机构易于接受； ③医疗机构和病人选择诊疗服务和药物的余地较大，易于满足病人要求； ④管理机构可获得详细的医疗服务信息，便于了解医疗服务提供情况，做好管理工作。 缺点： ①由于提供的服务越多，医疗机构收入越高，易诱导需求，刺激定点医疗机构过度提供服务、提供高档次、高收费项目，甚至自立和分解项目乱收费（His系统），造成费用不合理增长； ②由于医疗服务项目种类繁杂，经办机构审核工作量大，管理成本高； ③在这种支付方式下，医疗机构缺乏成本控制意识，会竞相甚至盲目引进高精尖诊疗设备和技术，造成医疗资源浪费。 监管策略： ①加强职业道德教育，规范医疗服务行为，坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。 ②实行临床路径管理，严格执行诊疗护理常规、规范。 ③严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目目录，规定目录内药品和诊疗项目费用应达到的比例；对使用目录外药物和诊疗项目，实行事先告知，履行病人同意签字手续；对违反规定所发生的补偿费用，实行由定点医疗机构承担的管理办法。 ④科学合理地制定医疗收费价格，对药品、卫生材料实行统一采购，统一定价，统一配送，降低药品和卫生材料费用在医疗总费用中所占比重，推行药品零差率