视频10、11、12事故案例介绍摘要.pptVIP

事故原因分析 1.施工人员违章操作。没有严格按照《油气田集输管道施工技术规范》等标准、规范应采取防止管道滚沟措施；乙炔、氧气瓶摆放不规范，致使胶管与管线多次缠绕，并且将身体与管线发生缠绕。动画 2.项目施工组织管理不到位，工序不当。管线仍在地下埋设，就进行切割作业，使管线与管沟壁接触点形成杠杆支点，在管线切割过程中发生应力反弹，造成打击伤害。 3.英台采油厂没有履行属地管理职责。作为建设单位没有执行安全告知、风险提示义务。 4.现场监督管理不到位。监理人员未到达现场就开工作业，现场HSE监督（监护人员）没有检查各项安全措施的落实情况，安全监管不力。 5.设计不完整。施工图未明确标注穿越的具体位置，也未对可能存在的穿越提出具体要求。 经验教训 1.加强员工HSE培训。伤亡员工在2012年吉林油田技术比武中取得第一名的优异成绩，但技术好≠安全意识好。习惯性违章必须杜绝。 2.落实属地管理。强化风险识别，履行好建设方安全告知、风险提示工作。 3.不能按照以往经验设计。设计人员必须深入实地考察，针对工程特有性，提出安全控制措施。 4.加强现场监管。明确要求监督人员到位后才能开工作业，必须开展详细全面的风险识别。 相关责任人处理 对建设公司副总经理（安全总监）免职。 第 * 页 三、煤层气公司“3.14”物体打击亡人事故 2013年3月14日，煤层气公司韩城分公司排采三队员工张凯，在韩3-9-003井场进行巡井作业时，违规未戴安全帽独自进入井场，在没有关闭抽油机电源并锁死刹车的情况下，意图拿取减速箱底座空间内的皮带，被曲柄卷入与减速箱底座之间的空隙，而后掉落地面，头部、胸部受挤压造成重伤，经抢救无效死亡。 第 * 页 抽油机防护栏缺失 第 * 页 第 * 页 第 * 页 未取出的皮带 事故原因分析 经调查分析，巡井工张凯在单独巡井时，在抽油机运转过程中，借曲柄转过的间隙期（约6秒），在未戴安全帽的情况下，违规探身到减速箱下底座空间试图取出备用皮带时，被曲柄带入曲柄和减速箱底座间隙处，因挤压造成重伤，经医院抢救无效死亡。 本次事故为一起因违章作业造成的一般A 级生产安全责任事故。 事故动画 第 * 页 第 * 页 （一）直接原因 抽油机曲柄挤压张凯的头部、胸部，造成重伤，经抢救无效死亡。 （二）间接原因 1. 死者违反规定，独自巡井，致使操作过程中无人员监护； 2. 死者在抽油机运转过程中，违反公司有关规定，探身到减速箱下底座空间，试图取出先前违规放入变速箱下的备用皮带； 3. 该抽油机曲柄外侧缺少防护栏，且无相应风险提示或其他防护措施。 第 * 页 （一）直接原因 抽油机曲柄挤压张凯的头部、胸部，造成重伤，经抢救无效死亡。 （二）间接原因 1. 死者违反规定，独自巡井，致使操作过程中无人员监护； 2. 死者在抽油机运转过程中，违反公司有关规定，探身到减速箱下底座空间，试图取出先前违规放入变速箱下的备用皮带； 3. 该抽油机曲柄外侧缺少防护栏，且无相应风险提示或其他防护措施。 第 * 页 本次事故是下列错误和失误的累积 违反两人同时巡井的规定独自进入井场 未戴安全帽 两条备用皮带在减速箱底座空间内 进入禁区空间操作前未关闭抽油机电源并锁死刹车 抽油机防护栏丢失 违反规定在抽油机运转时进入抽油机禁区 减速箱底座空间内的备用皮带，成为本次事故的诱因。说明在事故发生前的一段时间内，有员工无视规定和要求，将皮带放入禁区，而且一直到事故发生，没有人发现或者未采取行动。 第 * 页 使用OPPT工具分析结果 O（Organization，组织和职责） 体系推进提升工作到目前阶段，煤层气公司仍有领导和员工认为安全工作是安全管理部门的事，与己无关。 韩城分公司各科室的安全职责不清晰，直线责任落实不全面。 与集团公司提倡的“管生产管安全、管工作管安全”的理念相差甚远。 P（Process，流程和制度） 一些工作上的要求分散在公司红头文件中，没有形成固定的工作制度。例如要求两人同时巡井。 教育培训制度有缺陷。每年度定期举行的员工能力评价，没有与岗位需求型培训结合起来。 设备管理制度有缺陷。抽油机的保养维护制度缺乏常规保养记录制度，不能满足设备完整性管理的要求。 生产现场管理制度执行有缺陷。事故井场有以前遗留的备用皮带，排水管线堵塞未解决。 基层缺乏必须的制度。例如班组没有制订生产耗材领取、使用制度。 第 * 页 P（Person，人员和能力） 公司管理部门人员对本岗位职责认识不清，不知道自己该干什么、怎么去干。 对照岗位培训矩阵表和班组安全活动记录，死者在将近一年的时间内没有得到全部培训就上岗，岗位培训也没有相