检验危急值报告执行正确率监控方案725.docVIP

湖南省肿瘤医院住院患者检验危急值报告监控方案 1、目的：提高检验科工作人员对检验结果危急值报告通知的及时率，提高检验科工作人员的风险意识，保证患者安全。 2、适用范围：全院临床科室。 3、规程： 3.1质量安全委员会制定检验科危急值报告制度。 3.2制定检验危急值报告及时率评估表，对检验科工作人员进行危急值报告通知情况的评估。 3.3分析影响检验危急值报告通知及时性的因素。 3.4对员工进行检验危急值报告相关知识培训。 3.5鼓励员工积极上报检验危急值报告警讯事件、不良后果时间、非不良后果事件与临界事件。 4、设定目标：检验危急值报告的及时率为100%。病房危急值由检验科工作人员10分钟内以电话方式通知所在病区，检验工作人员及时填写检验危急值记录表。 目标值设定来源JCI标准。 5、实施： 5.1培训：对工作人员进行培训，包括检验危急值处理方法、报告流程、监测危急值报告的意义和需注意的事项等；明确危急值报告制度、危急值报告项目和警戒值，了解影响危急值报告及时性的因素以及对策；按照危急值报告制度执行，将患者损害减至最低。 5.2监测维度：检验科工作者及时报告检验危急值结果、检验科工作人员及时对危急值进行登记。 5.3收集验证数据的方法：通过科室质控员上报检验危急值报告质量改进小组随机抽样的方法。收集数据：质控员按照评分标准对本科室危急值报告进行不定时监测，每月抽查检验危急值报道情况不少于100个项目，包括是否按照要求及时填写危急值报告登记表、是否在10分钟内向临床报告危急值。微生物室数据不纳入分析。数据验证：检验危急值报告改进小组成员，每月不定时抽查不少于20个检验项目，作为验证数据，不纳入分析。 5.3数据整理和分析。将数据进行整理并录入统计软件。 5.4分析比较：与前一个月的数据进行比较分析（线图趋势图），如果呈上升趋势，说明控制有效。 6、计划內容：值标准 目标值 依据资料 资料收集频率 分析方法及公式 整改报告內容 2013年7月 检验危急值报告的及时率监测 100 % JCI评审标准、三级医院评审标准 每月进行资料分析 ＊分析方法：百分比 ＊公式： 督查及时报告项目数 督查总项目数 ＊检验危急值报告及时率 ＊问题发现 ＊原因分析 ＊改进措施 7计算方法： 检验危急值报告的通知及时率= 督查及时报告项目数 Ｘ100% 　　　　　　　　　　 督查总项目数 * 单项及时率 (%)= 各单项督查及时项目数　 Ｘ100% 　　　　　　 督查总项目数-不适用数 * 单项不及时率(%)= 各单项督查结果为不及时项目数 Ｘ100% 　　　　　　　　 督查总项目数-不适用数 7、原因分析与整改：查找原因，提出改进措施，制定行动计划。 8、信息交流： 8.1向上级领导汇报分析结果、改进方法。 8.2向临床科室进行通报。 8.3通过每季度医疗质量讲评会将监测情况对全院进行通报。 9、监测方法的改变：通过监测发现发生率较高的检验项目进行重点监测，通过落实预防措施而减少检验危急值报告不及时事件的发生率，提醒医院员工或陪护家属接收检验危急值报告，对影响危急值报告及时率的因素采取预防措施，促进患者或医生及时得到准确的危急值检验结果。 10、总结：运用PDCA循环原理，持续改进。 附件： 检验危急值报告通知及时率评分标准 项目 评分说明 检验危急值是否及时报告： 门诊危急值是否由检验科工作人员10分钟内以短信方式告知患者或家属，病房危急值是否由检验科工作人员10分钟内以电话方式通知所在病区。 一、依据：JCI标准 二、说明： 督查对象：检验科工作人员 督查方法：性“V” 表示正確(或完整)，各项完全相符“X” 表示不正确(或不完整)，有一项不相符即属之“△” 表示不适用 检验危急值结果是否及时进行登记： 检验科工作人员是否及时将日期、编号、姓名、性别、科室/床号、检验号、检测项目、检测结果、复查结果、报告者、接听者和报告时间等在危急值报告登记表上进行登记。 检验危急值报告通知及时性督查数据表（检验危急值报告小组使用） 督查日期：日期 住院号 科室-床位 姓名 检验号 检验 项目 结果 审核 时间 报告 时间 危急值报告及时率督查 及时以电话方式报告检验危急值结果 及时对检验危急值结果进行登记 督察员：