健康管理在社区的应用2要点.ppt

健康管理在社区的应用 主讲人：黎婷 慢性病综合防治 集合预防、保健、医疗三大机构，按照慢性病发生发展的自然过程， 采用适宜的预防、保健、诊断、治疗技术，有效地降低慢性病发生、发展，同时有效降低医疗费用。 世界卫生组织特别指出要加强患者和卫生保健人员的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，共同应对慢性病问题。 疾病管理策略 1、疾病预防和控制的策略： 1）发现并干预高危人群 2）全人群分类干预 2、疾病监测 通过系统、持续地收集、整理、分析、评价疾病和死亡报告及其他有关信息连续监视疾病的分布和趋势，及时报告上级卫生行政管理部门，并分发给有关人员，以指导疾病防治策略和措施，从而达到控制或消灭可预防疾病的目的。 社区慢性病管理团队 　全科医师 / 健康管理师 　临床医生（中、西医学）／公卫医生 　护士 　药师 　其他辅助人员  二、慢性病社区评估（社区诊断) 诊断评估对象：社区 调查研究方法：定性、定量 目的：摸清社区慢病的分布情况 找出影响本社区人群的主要健康问题 了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供和利用情况 意义：为慢病综合防治规划的制定提供依据。 社区评估内容 社会人口学诊断 流行病学诊断 行为与环境诊断 教育与组织诊断 管理与政策诊断 1、社会人口学诊断 社区特点：社区类型（居民、企业、城市、农村）、 自然资源、风俗习惯； 经济状况: 人均收入、消费支出构成，医疗费用的支付方式、 支付数量和比例等； 人口学特征: 静态：人口规模（数量）、人口的年龄、性别、 文化程度、民族、职业等 动态：人口增长率，人口构成变化（老龄化）  人口数量与构成统计指标 年平均人数=（年初人口数+年末人口数）/2 性别比=（男性人口数/女性人口数）× 100 年龄构成比=（某年某年龄组人数/同年总人口数）× 100% 老年人口系数=（某年65岁及以上人口数/同年总人口数）× 100%，大于7%表示人口老龄化 老年负担系数=（65岁及以上人口数/（15-64岁人口数））× 100% 2、流行病学诊断 （1）分析社区中慢病的死亡、现患和发病情况各类疾病死亡、死因构成、慢病死因顺位 某病死亡率=某时期某病死亡数/同期平均人口数× 100000/10万 各类疾病现患情况、慢病的现患率和病种顺位 患病率=某时点病人数/同时期平均人口数× 比例基数（%，‰ ，1/万等）  3、行为和环境诊断 （1）社区居民关于常见慢病的知识、态度和行 为现状。 （2）与慢病有关的危险因素分布现状。 如吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼、 不合理膳食、高血压、高血脂、生活与工 作的紧张度等情况。 （3）工作生活环境：居住条件、卫生设施、饮 用水、生活用燃料、工作环境污染、大气 环境污染等。 4、教育与组织诊断 在行为和环境诊断的基础上，确定了危险因素、目标人群后，应对健康教育的有利因素和不利因素进行分析，对开展慢病防治相关机构作用和存在的问题进行分析，如社区组织、医疗卫生机构。  5、管理和政策诊断 在上述诊断基础上，分析现有的政策情况（包括国家制定的政策、地方法规、单位和社区规定等）、卫生防病资源配置与组织管理，目前的政策和管理状况对慢病防治的影响，有关部门的协调关系，需要制定的慢病防治政策等。 目前我国社区高血压、糖尿病健康管理中存在主要问题 高血压、糖尿病患者检出率偏低（人群组织难度大）; 随访服务水平偏低（面对面随访次数不够或不均衡、随访信息记录不全、沟通能力不足、患者依从性差等）; 年度体检不规范（未严格参照健康体检基本要求与项目）; 专业技能不足（诊断评估、个性化药物和生活指导、转诊等方面）; 管理团队不稳定、人员少、常被动应付工作; 对服务站管理和指导薄弱。 * 一、社区的健康管理 定义： 运用预防医学、临床医学、社会科学和管理学等各种技术和知识 以社区卫生服务中心（站）为工作平台 对社区内的居民提供健康监测、健康风险评估、健康教育、健康干预、疾病管理等技术服务。 目标： 将公众的健康状况低风险化。 特点： 覆盖社区中每一个人 提供终身的、系统的、便捷的健康管理服务。 社区健康管理实施的支持环境 政策上：依据国家方针、扶持性政策； 资源上：争取社区领导理解和支持；