世界卫生组织艾滋病生存质量测量简表(WHOQOL-HIVBREF)(简体中文版)….docVIP

世界卫生组织艾滋病生存质量测量简表 (WHOQOL-HIV BREF) 有关您个人的情况 1. 您的性别? 男 女 2. 年龄？ 3. 您的出生日期? 年 月 日 4. 您的最高学历是: 小学 初中 高中或中专 大专 大学本科 研究生 5. 您的婚姻状况? 未婚 已婚 同居 分居 离异 丧偶 6. 现在您正生病吗？ 是 否 7. 目前您有什么健康问题? ___________________________ 8. 您的职业是： 工人 农民 行政工作者 服务行业 知识分子 其他 填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 根本不能 很少能 能(一般) 多数能 完全能 1 2 3 4 5 　　请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个√。 　 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 世界卫生组织艾滋病生存质量测量简表 1.总体来讲，您的健康状况是： 请打一个勾 非常好 l口 很好 2口 好 3口 一般 4口 差 5口 2．在蕉圭四尘星翅里，您有身体上的疼痛吗? 请打一个钩 根本没有疼痛 l口 有很轻微疼痛 2口 有轻微疼痛 3口 有中度疼痛 4口 有严重疼痛 5口 有很严重疼痛 6口 3．在过圭四仝星坦里，身体上的疼痛影响了您的正常工作(或您的正常活动，包括上班工作 和家务活动)吗? 请打一个勾 根本没有影响 1口 有一点影响 2口 有中度影响 3口 有较大影响 4口 有极大影响 5口 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制．程度如 何? 有很多 有一点 有很多 限制 限制 限制 4．重体力活动（如举重、跑步、激烈运动等） 1口 2口 3口 5．适度活动（如移桌子、手提日杂用品、做 操等） 1口 2口 3口 6．走上坡路或上几层楼梯 1口 2口 3口 7．弯腰、屈膝或下蹲 1口 2口 3口 8．步行约100米的路程 1口 2口 3口 9．吃饭、穿衣、洗澡或上卫生间 1口 2口 3口 10您的健康状况是否使您不能：1：作、做家务或上学? 请打一个打个钩 1口是 2口否 11．您的健康状况是否使您不能做某一部分的工作、家务或学习? 请打一个个钩 1口是 2口否 请对于下面的每个问题，选出最接近过去四个星期里您的感觉的那个答案。 在过去四个星期里，有多少时 所有的 大部分 比较多 一部分 小部分 没有 间您觉得 时间 时间 时间 时间 时间 时间 12.您的健康限制了您的社交 1口 2口 3口 4口 5口 6口 活动（如走亲访友）