理赔注意事项与相关案例析摘要.ppt

5、报案注意事项 提醒客户在定点或认可医院就诊； 提醒非定点或非认可医院就诊的客户须到当地机构办理相关书面申请手续或 转入定点医院治疗（根据客户出险所在地告知客户定点医院）； 提醒客户医保社保用药范围； 提醒客户及时办理延期住院申请； 提醒客户伤残观察期，告知残疾鉴定程序； 提醒客户准备理赔申请材料，并尽快到所在地机构柜面递交理赔申请材料。 交通事故提醒客户报交警、建工险提醒客户报建筑安全主管部门等。 提醒客户关注受益人是否指定。 提醒客户核对申请材料信息是否正确，如有不正确的，提醒客户至相关单位进行更改并盖章。 及时将报案信息录入双系统，并录入理赔台账，最迟不能超过第二天。 2、受理材料注意事项 不予受理： 保单已失效 不属于保单保障范围 已超过申请时效 申请人无法定资格 理赔申请材料不齐全 申请材料有涂改伪造痕迹 委托代办未提供委托证明 注：出示“不予受理通知书”， 复印全部申请资料存档后，将原件返还给客户。同时建立退件案件台帐。 暂缓受理 出险事故类型为残疾给付，需经180天观察期的案件 1、出具“伤残观察通知书”一式二份，一份交申请人，另一份与案卷资料一起留存待查。 2、对180天观察期满的案件，应主动通知被保险人至保险公司指定或认可的司法、医疗机构进行伤残鉴定，根据伤残鉴定证明，视实际伤残程度决定是否受理。 注：新伤残鉴定标准于2014年1月1日开始实行。根据规定2014年新保保单及2014年自动续保保单适用新行标（团险特约除外），2014年之前保单仍适用旧行标，注意提醒客户。 * 操作要点：1、职场喜庆的布置（包括ppt）可以换掉，不要还有节日的影子，让大家早点回到工作中。 * * 尹某于2012.2.7在我司购买鸿鑫人生附加安心住院B款；于2012.7.9因颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血入院治疗；治疗费100731元 安心住院B款保险责任 在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任 被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85％的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内退出公费医疗、基本医疗保险的，本公司对被保险人在退出公费医疗、基本医疗保险后发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按70％的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。 被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。 客户柳某于2004年12月26日；于2012.11.2因“贲门癌”入院治疗；治疗费37165元；农合报销17884元；我司补偿35000元； 客户张某于2012.5.9在我司，购买金享人生终身寿险主附险7份；附加综合意外伤害保障计划B款*保障168；和安心住院B款； 2012.9.29客户张某因妊娠33周；子娴前期入院； 安心住院B款责任免除 对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任： (1)主险合同列明的“责任免除”事项； (2)被保险人在本附加险合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但我们在承保时已知晓并做出书面认可的除外； (3)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外； (4)被保险人在我们指定医院范围外的其他医院住院的医疗费用，但本附加险条款“6.2急危重病及转院”另有约定的除外； (5)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为； (6)椎间盘突出症、性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定传染病、地方病； (7)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术除外； (8)牙科保健或治疗，任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形，验眼配镜，视力矫正手术，修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等），但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外；