循证医学实践 的自我评价 - 中国医科大学_31515.ppt

* 干预措施 病人类型 临床结局 病人类型 对照措施 干预措施 （1）构建不好的问题 （2）构建良好的问题 问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比较能改善 急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？ 5. 构建问题的实例比较 * 四、构建临床循征问题的模式 1. 问题的PICO格式 P (population/participants/patient/problem) 指特定的患病的人群。准确、简洁 I (intervention/exposure) 指干预。专指性 C (comparator/control) 指对照组或另一种 可用于比较的干预措施。专指性 O (outcome) 为结局。终期定义要准确 * 例：一位73岁女性，有充血性心脏衰竭史， 左心室射血指数为40%。过去 9个月内曾因 心衰住过两次院，服用依那普利(enalapril)、 阿司匹林和辛伐他汀(simvastatin)比较积极 主动。 她不想住院，和几只猫、一只鸟一起住。 她问医生厄贝沙坦(Avapro, Irbesartan) 能否对自己有帮助，效果如何。 * 接下来是构建一个合理的临床问题。 对于病人来说，该临床问题应该这样去构建： 在具有心衰史和左心室射血指数40%的老年患者中， 厄贝沙坦在减少住院需求方面有效吗？ 构建良好的临床问题的两个额外因素是问题的 类型和研究类型。这些信息对于解决问题和确定最 适合的证据或研究类型方面有很大的帮助。因此， 利用PICO就形成了以下的临床问题： * primary: reduce need for hospitalization 首要的：减少住院 secondary: reduce mortality 次要的：减少死亡率 Outcome 结果 none, placebo, standard care 无，安慰剂，标准护理 Comparison, if any 比较，如果有的话 irbesartan or avapro厄贝沙坦或Avapro Intervention 干预方法 heart failure, ejection fraction 40%, elderly 心衰，射血指数40%，老年 Patient / Problem 患者/问题 表2-1 PICO形式构成临床问题 * Intervention/ Exposure Comparator/ Control Outcome Patient/ Population 慢性肾衰 终末期-尿毒症 慢性肾病 频发尿路 感染 肾脏移植 ACEI+CCB 长期小剂量抗生素 血液透析 ACEI 空白对照 能否改善病人生存质量和生存率 保护肾功能、降低血压、尿蛋白 预防复发 图2-1 PICO组成的临床问题 * 可见，构建PICO问题最大的好处是将 问题聚焦(focused)，容易找到关键词。 接下来是分辨临床问题的类型。 最常见的临床问题是治疗、伤害、诊断、 预后和病因等(answerable)。 确定问题的类型很重要，能协助了解到 什么是最好的、最适合的研究设计(relevant)。 据此产生的研究结果才是最佳证据的等级文献。 * 2005年，美国国立医学图书馆基于 PICO模式设计了askMedline搜索引擎。 askMedline是一种基于PICO的搜索引擎， 能有效地帮助想实践循证医学却工作太忙、 或者缺乏搜索技巧的临床工作者。 康健FEBM也设置了PICO检索功能， 简化了检索技巧，便于我国医生使用。 * 2. 问题的范围确定 确定研究的范围应考虑所具有的资源 和条件、临床意义和研究质量等问题。 （1）提出问题的范围太宽 可能对病人的处理没有帮助。 1）纳入的病人或研究的异质性增大而使 研究结果难以解释。 * 2）可提供较多的信息，实用性和推广性 较好，但需要消耗更多的资源。 如：“化疗可以提高癌症病人的生存率吗？” (哪一种化疗？哪一种癌症？均不清楚) 又如：“胰岛素对Ⅱ型糖尿病有效吗？” (哪一种胰岛素？长效？短效？) * （2）提出问题的范围太窄 1）获得信息少，易出现机遇作用，增加 出现