创伤与液体复苏要点分析.ppt

**** 创伤性休克的后果 ? 血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 ? 必须有协商一致的成分输血标准 采用快速大量输液还是限制性输液? 损伤程度、出血量、出血速度、出血脏器、院前救护，基础疾病、年龄等不同，因此,很难提出推荐性意见，要根据伤员的具体情况来决定 Dutton等临床研究认为， 出血未止时不要刻意追求“正常血压”，维持重要脏器的临界灌注压,收缩压维持在80~90mmHg左右为宜，急速血压升高有再出血的危险 我们的体会，是否实行限制性液体复苏是根据伤员出血是否已进行了止血而定 ? ? ? 输 液 量 5 1 创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体 有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体 晶体与胶体比例为3：1 当血球比积低于0.25或血红蛋白＜70g／L时应补充全血 输液种类 ? ? ? ? 与晶体液比较，人工胶体可以更好地改善组织氧合 微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻 人工胶体较晶体明显改善组织善氧合(Lang et al, Anesth Analg 2001;93:405–9) 输液种类 2 晶体液低廉、肾功能保护好，但扩容差，需要量大，向血管外迁移可导致组织水肿，诱发肺水肿 血浆胶体渗透压因稀释而降低，会进一步增加血管内液体向外迁移，更加减少对有效循环血容量的补充和加重组织水肿 晶/胶体液扩容效果强，在血管内停留时间长，用量相对较少 晶胶比例，以1:0.6为佳 ? ? ? ? 输液种类 晶体／胶体液比单纯晶体液好 3 输入血液和血液制品，最大的问题是传染疾病和免疫功能抑制，控制感染不利 血液中的各种成份的功能不相同，在失血性休克时输血只能起补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。 所谓输血可增加营养，增强身体抵抗力的观点是极不科学的 ? ? ? 输液种类 输血的问题 4 对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。血浆的生成快，红细胞的生成慢，输红细胞可以提高病人的携氧能力，不增加病人循环负荷 输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血 ? ? 0.45 0.17* 87 74 19,126 42,678 全 血 红细胞 反应率 反应人数 总人数 （*P﹤0.01） 输液种类 5 输红细胞比输全血好 由于各种原因，创伤休克病人选用何种复苏液很难制定使用 标准，原则上以维持有效循环血容量、维持生命体征的稳定为准则。通常输入的顺序为:晶体—胶体—适当水分 输液种类 6 ? 严重创伤伴有大出血时抢救时，手术控制出血，出血50ml/min， 则晶体液的输入量可达200ml/min的速度 ? ? ? 输液速度 原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，人工胶体（万汶）500~1000ml，如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输全血600～800ml，或用7.5％盐水250ml，其余液体可在6～8h内输入。 输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整 1 颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠正循环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血 ? ? 多发伤复苏的原则 1 积极防治休克，此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容边脱水，必须补充足够的胶体制剂 合并有脏器损伤失血性休克者，尽快手术 伴有急性重型颅脑损伤合并休克 严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量等生命体征 ? ? 近年来的研究表明,大量液体复苏可能不利于免疫功能,使细胞免疫反应显著受限制 ? ? 多发伤复苏的原则 2 通过研究发现，在创伤休克早期应用贺斯、高渗高张盐水，既可快速恢复血压,改善微循环,并可减少晶体液用量，以避免加重脑水肿。 在创伤早期休克未纠正之前，不应考虑脱水治疗，因为此期脑血管自动调节功能基本正常 伴有严重型脑部损伤合并休克 ? 肺挫伤 产生肺水肿，创伤后24h达高峰，大量 输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺 不张 ? ? ? 多发伤复苏的原则 3 早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能，糖皮质激素 早期足量使用。 纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，一般尽量不输血，避免输库存血 伴有严重型胸部损伤合并休克 合理容量支持，补液原则，多高渗少低渗，多胶体少晶体，少盐水，控制24h出入量负平衡（-500～-1000ml），使肺保持