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C4水平以上脊髓损伤的康复  脊髓损伤（SCL）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。 一、颈椎损伤分类 （一）根据生物力学分类 1、屈曲型压缩性骨折：此型系前柱承受压力，中后柱承受张力，致前柱压缩，暴力强烈者前柱压缩1/2时,中柱可受损,而后柱分离。 2、爆裂性骨折：此型系前中柱受损,其作用机制为垂直和屈曲外力协同作用.椎体呈爆裂状,椎体后部裂开并与椎间盘一并进入椎管,常引起严重脊髓损伤,多发生于下颈椎,如C5-6、C6 -7等部位。 3、骨折脱位：此型系三柱同时受到损害，损伤暴力可在垂直压缩。旋转，剪切及牵张力等同时作用或多种暴力协同作用下造成不同程度的表现。 （二）根据损伤部位和类型分类： 枕颈和上颈椎损伤：(1)寰枕关节脱位；(2)寰枢关节半脱位；(3)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)；(4)寰椎前弓撕脱骨折；(5)寰椎后弓骨折；(6)枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)；(7)枢椎椎体骨折；(8)|齿状突骨折；(9)寰枢间韧带损伤、寰枢关节脱位。由于损伤机制不同，可以多种损伤类型并存。此分类法较为直观、方便，治疗有直接指导意义，临床沿用至今。 下颈椎损伤指C3-C7的损伤，亦包括颈胸连接(c7／T1)处损伤。 常见类型：①颈椎半脱位(前脱位或后脱位)；②椎体单纯压缩性骨折；③单纯关节突关节脱位或交锁；④双侧关节脱位或交锁；⑤椎体爆裂骨折；⑥椎体矢状骨折；⑦椎体水平骨折；⑧椎弓骨折；⑨椎板骨折；⑩关节突骨折(单侧或双侧)；11棘突骨折；12钩椎关节突骨折（钩状突）。 二、颈椎损伤定位 。 脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。 对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。 对不完全性脊髓损伤患者 来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。 脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。 脊髓损伤的纵向定位（完全性损伤）：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。 （一）、颈脊髓损伤： 1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变： ① 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。 ② 感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。 当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。 2．第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。 3．第四颈脊髓损伤： (1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。 (2) 感觉改变：锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。 二、横向定位（脊髓不全性损伤）： 1、中央性脊髓损伤综合征：这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。 2、脊髓半切综合征：也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。 3、前侧脊髓综合征：可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。 它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏。 4、脊髓后方损伤综合征：多见于颈椎