黄新艳.复杂性尿路感染的中西医治疗.pptVIP

复杂性尿路感染的中西医治疗 衡阳市中医院 肾内科 黄新艳 流行病学 尿路感染的分类 感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 初发或者孤立发作 再发性感染：每年发作≧3年或 每半年发作 ≧2次 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状性菌尿 复杂性尿路感染 与泌尿系统的结构、功能异常或与患者的免疫状、合并症相关联的尿路感染 感染的控制和根除与复杂因素相关联 是导致慢性肾盂肾炎的根本原因 感染相关因素 宿主防御能力 病原微生物毒力 免疫反应 尿路自然防御机制 尿路感染的复杂因素 尿路感染的复杂因素 入侵途径 上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌为葡萄糖球菌和白色念珠菌 淋巴途径：非常重要途径 尿路感染病原菌（%） 复杂性尿路感染的诊断标准 实验室诊断 脓尿 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 白细胞酯酶：敏感性75-96%，特异性94-98% 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差 尿细菌学检查 镜检未离心标本5cfu/HP相当于105cfu/ml 尿培养： 膀胱穿刺液定量培养阳性 清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml 导尿管导尿：菌落计数≥102cfu/ml 高渗培养、衣原体、支原体培养 分子生物学诊断技术 血培养：急性肾盂肾炎时约15-20%阳性 定位诊断 症状、体征 输尿管尿定量：最可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性以及特异性不理想 抗体包裹细菌：敏感性88%、特异性76% 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应 影像学诊断 X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 排泄性尿路造影 超声波检查 CT检查 同位素检查 复杂性和非复杂性尿路感染的区分 治疗原则 尽可能去除复杂因素 治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗 轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、SMZco 重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青酶烯类必要时联合氨基糖甙类 根据药敏结果调整抗菌药物 疗程14-21天 对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂量抗菌药物控制性治疗 复杂性尿感诊疗流程图 中医治疗复杂性尿路感染的特色 一、淋证的病因病机 尿路感染属中医“淋证”范畴，是指由多种原因引起 肾、膀胱气化失司，水道不利而致小便频急，淋沥 不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床 表现得病症。临床可分为热、气、血、石、膏、劳 六淋。 病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利 病性：实证——湿热、气滞 虚证——脾肾不足 虚实夹杂 久病，伤阴，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋 正虚易感外邪 病机转化 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋 中医辨证施治 （一）六淋特征： 热淋：起病多急，或伴有发热、小便赤热，灼痛。 石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 血淋：尿中夹或血块、血丝 气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 膏淋：小便混浊如米泔水或如脂膏。 劳淋：久淋，小便淋沥不已，或遇劳即发或加重。 2、升清降浊，和胃止呕 尿路感染患者常有呕恶之症，不仅影响饮食、用药，更可使病情趋于复杂化和严重化，应尽快予以处理，为下一步治疗创造条件。 从中医“湿浊上泛，胃失和降”的理论出发，采用和胃降逆、升清降浊的法则，用小半夏加茯苓汤治疗，可缓解恶心、呕吐症状。 因此，在本期治疗中清利之品不可太过，应中病即止，以免苦寒伤胃。 辨证要点 辨淋证类别 辨症候虚实 辨标本缓急 辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、