小儿腹腔镜手术的麻醉详解.ppt

麻醉管理—循环 对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利 腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心动过缓 气腹时避免腹内压过高(应维持在≤16 cmH2O) ,术中低血压的发生率一般在9%左右 小儿腹腔镜手术的麻醉 发展背景 ★ 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查? ★同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查? ★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道 ? ?? ★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步 ?? ★近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小 我院的儿童腹腔镜手术 适应症--诊断 肝、脾、肠活检 胆管造影 肿瘤活检 腹股沟探查 腹腔探查 适应症--治疗 幽门环肌切开 胆囊切除 胆总管扩张根治 阑尾切除 Meckel憩室切除 脾切除 肠套复位 精索静脉曲张切除 胃底折叠 肾脏手术( 辅助巨结肠根治 卵巢囊肿切除 小儿腹腔镜手术特殊要求 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏 新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反 应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放， 引起右向左分流 禁忌症 先天性心脏病 凝血功能障碍 严重外伤性气胸 肠梗阻 大量腹水 腹部巨大肿块 严重的脊柱畸形 慢性阻塞性肺病 颅内占位性病变 生理功能的影响--呼吸功能 人工气腹 CO2 优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。 缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。 法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄4个月以上的 儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压于15 mm H 生理功能的影响--呼吸功能 肺顺应性和功能残气量 CO2内环境 对氧合的影响 生理功能的影响--呼吸功能 膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%－50％。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50% 体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43％，头高位时即时降低32％-48％ 肺顺应性和功能残气量 对10例1～15岁儿童进行呼吸功能的研究还发现:头部降低20°的体位会导致肺顺应性自33 L / cm H2O降至27 L / cm H2O, CO2 气腹至腹内压升高到12mm Hg会导致平均肺顺应性进一步下降至24 L / cmH2O 头低体位还使吸气时最高阻力由1316 L / cmH2O升至1612 L / cm H2O,气腹则使其更使其升高至1719 mm Hg 气腹还使潮气末CO2 由33 mm Hg升高至41 mm Hg 一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正常水平。 生理功能的影响--呼吸功能 CO2内环境 致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症 小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常 PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3～6mmHg 生理功能的影响--呼吸功能 当心脏指数降低，影响氧运输 伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。 对氧合的影响 生理功能的影响—循环功能 气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用） 气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升 长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症 高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。 对肝、肾、脑循环的影响 门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升 气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23 %，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微 对肝、肾、脑循环的影响 气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO2水平有关。 ①颅内静脉回流受阻; ②因CO2 吸收引起高碳酸血症,后者再引起颅内血管扩张,脑动脉血流量增加,继而引起颅内压升高; ③头低脚高体位加重了颅内压的增高 麻醉方式 气管内全麻 可复合硬膜外或骶管麻醉 麻