药物性肝炎教案分析.pptVIP

抗病毒:HBV-DNA(+)均应使用。不主张使用干扰素。 尽量使用快速起效的口服核苷类药物如恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定。 最好在抗结核治疗前1-2个月使用。 根据肝功能（胆红素、PTA、白蛋白、转氨酶）、HBV-DNA、肺结核情况制定方案 护肝,抗病毒,抗结核. 监测肝功能：每两周一次，ALT80U/L建议每周查一次。 凝血功能,HBV-DNA定量 HBeAg(+)的乙肝患者抗痨治疗的肝损害率58.9％。 HBeAb(+)的乙肝患者抗痨治疗的肝损害率50.0％。 两者比较P0.05。 HBeAg(+)及HBeAb(+) 抗痨治疗肝损害无差异 会诊记录： HBV-DNA阳性行抗结核:肝脏受损率高HBV-DNA103 cop/L的乙肝患者抗结核肝功能受损率31.3 % 。 HBV-DNA103 cop/L的乙肝患者抗结核肝功能受损率高达81.8 % 。以上各组之间比较P0.01。 单纯肺结核抗痨治疗肝脏受损率5.1％。 肺结核并乙肝抗痨治疗肝脏受损率49.0％。 两者比较P0.01。并乙肝抗痨治疗的肝损害,高于单纯肺结核 我院收治药物性肝炎情况 1995年至2003年共收治81例。 HBsAg阳性者占48%。 重型肝炎中HBsAg阳性者占64%。 HBsAg阳性组与阴性组比较PTA有统计学差异。 用药前肝功基本正常。 大多数是抗结核及化疗药 肺结核合并乙型肝炎治：密切监测肝功能。 尽早抗病毒治疗。 积极护肝治疗。 适当调整抗结核治疗方案。 乙肝增加药物肝损害机理：肝脏基础功能下降，解毒功能下降，增加抗痨药物的肝毒性。 部分化疗药由于抑制免疫可诱发病毒大量复制。 护肝治疗 肝功异常时使用 多烯磷脂胆碱 甘草酸制剂（有效率76.7%，其他护肝药46.7%） 还原型谷胱甘肽 抗结核药物选择:在保证抗结核疗效的情况下选用肝损害小药物。 抗病毒及护肝情况下仍出现肝损害时及时调整方案或停止治疗。 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等一线抗痨药在出现反复肝功异常时可适当调整。 氨基糖甙类药物、乙胺丁醇、链霉素及氧氟沙星可以考虑使用。 可用利福喷丁替代利福平，乙胺丁醇替代吡嗪酰胺，力克肺疾替代异烟肼。 对轻度结核病可选用对肝影响较小的药物,如INH、EMB 及SM ，不必冒险再发生肝损害。 对中度结核病可选用不含RFP 的药物治疗。因为RFP 毒性较大，相对禁忌证较多，RFP 与INH 联用可明显增强肝毒性，另外尽量避免用吡嗪酰胺。 对重度结核病可试用含利福喷丁的联合药物治疗，因为它比利福平的毒性低，用药次数少。 伴肝损害特殊情况下的抗结核： 对结核病变广泛、组织破坏严重、中毒症状明显、痰菌阳性、血行播散型结核、结核性脑膜炎或结核性心包炎者，可选用乙胺丁醇(EM 、链霉素( SM) 及氧氟沙星(OFX) 治疗。 对结核性脑膜炎可鞘内注射INH (或阿米卡星) 及地塞米松。 抗结核药的停药：（1）AL T 2 ×ULN 而 3 ×ULN ,有肝损害的症状或肝损害促发因素(嗜酒、肝病等) 应停药。 （2）肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性细胞增多等过敏反应停药。 （3）AL T ≥3 ×ULN、AL P ≥1. 5 × ULN 及TB ≥2 ×ULN 时停药。 明显的肝损害因素及严重肝损害者,可选用对肝脏无明显影响或影响小的药物,如EMB、氨基糖苷类、喹诺酮类、力排肺疾(或力克肺疾) 及奥格门汀。 减少药物剂量　取按体重计算的治疗量低限或间歇用药。 病例1 梁﹡﹡，男，27岁，因“反复疲乏4月，再发并纳差、恶心2周”收入院。有HBsAg(+)史2年。 入院后查肝功：ALT309U/L，AST689U/L。两对半： HBsAg(+)， HBeAg(+)， Anti-HBc(+)。HBV-DNA7.62×106 。胸片：右上肺及右下肺侵润性肺结核。 诊断：1.慢乙肝（中度），2.肺结核。 入院后给予拉米夫定0.1 qd抗病毒及甘利欣等护肝治疗，1月后复查肝功： ALT33U/L，AST30U/L，HBV-DNA1.0×103 。 第2个月到胸科医院治疗肺结核，同时继续服用拉米夫定，期间复查肝功： ALT30-47U/L，AST29-42U/L， 多次查HBV-DNA1.0×103 。顺利完成抗肺结核治疗。 例2 郑﹡﹡，男，42岁，因“抗结核治疗4月后疲乏、纳差、尿黄1月，加重10余天”收入院。5年发现HBsAg(+)，间断有肝功轻度异常。 入院后肝功：TB121.3umol/L，DB89umol/L，ALB30g/L，ALT3258U/L，AST1703U/L。PTA25.1%。两对半： HBsAg(+)， HBeAg(-)， HBeAb(