抑郁症临床治疗之--药物相互作用教案分析.pptVIP

SRI NRI DRI 5HT2C m-ACh NOS CYP 2D6 1A2 CYP 3A4 SSRI Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) SRI citalopram Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 西酞普兰 西酞普兰引起的药物相互作用最少 1.Greenblatt DJ et al,1998 3.顾牛范精神医学新进展 代谢酶 (常见底物) 氟西汀 （去甲氟西汀） 舍曲林 （去甲舍曲林） 帕罗西汀 氟伏沙明 西酞普兰 （去甲基代谢物） CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪， ＋ （＋） ＋ （＋） ＋ ＋＋＋ ＋ （0） CYP2C9 甲苯磺丁脲 ＋＋ （＋＋） ＋ （＋） ＋ ＋＋ 0 （0） CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲 ＋/＋＋ （＋/＋＋） ＋/＋＋ （＋/＋＋） ＋ ＋＋＋ 0 （0） CYP2D6 抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类 ＋＋＋ （＋＋＋） ＋ （＋） ＋＋＋ ＋ 0 （＋） CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 － （－） － （－） － － 0 （0） CYP3A4 钙通道阻滞剂，华法令， 大环内酯类抗生素，抗组胺药 ＋ （＋＋） ＋ （＋） ＋ ＋＋ 0 （0） 0=少或无抑制; + = 轻度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 强抑制; -=不详 All SSRIs have been associated with increased TCA levels Fluoxetine 20 mg/day1 Nortriptyline level 110% from 77 ng/ml to 162 ng/ml (n=1) Desipramine level 375% from 133 ng/ml to 632 ng/ml (n=1) Paroxetine level 20 mg/day1 Desipramine level 106% Sertraline 50 mg/day Desipramine level 58% from 152 ng/ml to 240 ng/ml (n=1)2 Desipramine level 150% from 44 ng/ml to 108 ng/ml 1. Vaughan 1988; 2. Preskorn 1993; 3. Lydiard et al 1993; 4. Barros et al 1994 案例1：氟西汀＋利培酮 患者：女性，15岁，精神病性抑郁。 首先给予利培酮0.25mg/天，一周后无不良反应，加上氟西汀20mg/天。随后的3周，患者的精神病性和抑郁症状逐渐改善。 但是在氟西汀加用一个月后，患者出现泌乳，直到将利培酮的剂量减少到隔日0.25mg。 精神科医生将氟西汀换成西酞普兰（喜普妙） 20mg/天，3周后泌乳消失。同时，在整个过程中，没有出现任何运动障碍。( S. Ruths, personal communication, August 2002) 分析 利培酮是2D6酶和3A4酶的底物（DeVane and Nemeroff2001). 氟西汀（和其活性代谢产物－－去甲氟西汀）是2D6酶的强抑制剂和3A4的中等强度抑制剂（Greenblatt et al.1999;Stevens and Wrighton 1993)。因此，氟西汀的使用显著的削弱了利培酮通过2D6酶和3A4酶的代谢，导致利培酮的血浆水平增高（即使利培酮的剂量未增加）。 利培酮的血浆水平增加导致D2受体的过度阻断(丘脑)结节-漏斗部多巴胺通路，引起泌乳。EPS较少可能因为患者的(丘脑)结节-漏斗部多巴胺通路比黑质纹状体多巴胺通路对D2的阻断更敏感。 撤换氟西汀，换用西酞普兰（对P450酶无明显的抑制作用，Brosen and Naranjo 2001）使得利培酮的血浆水平恢复到基线水平。因此，缓解了泌乳现象。 目前有关氟西汀合并利培酮的研究显示，平均导致利培酮活性成分的血浆水平增加75％（Spina et al. 2002）。 案例2： 氟西＋文拉法新 患者：女性，23岁 有melancholic major depression，给予氟西汀60mg/天，效果甚微。 精神科医生决定换用文拉法新（Effexor）。停用氟西汀3天后，使用文拉法新缓释剂，150mg/天。3天后患者出现肌阵挛，同时有面红，腹泻和发烧。随即停用文拉法新，患者转入附近的医院接受退热剂和劳拉西泮治疗。在并发症消失2天后出院。 最后在等待4周后，重新试用文拉法新。（J.R.Oe