病例A.重点分析.ppt

* 硬化治疗 注射药物：孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 电凝 止血夹 2015年4月13日 8:00，柏油样便一次，量约100克，无出汗，无心悸及头晕，无一过性晕厥。 体温36.5℃，血压110/75mmHg，脉搏92次/分，呼吸16次/分 睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+） 双肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐，无杂音 蛙腹，腹软，全腹压痛（+），反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），双下肢水肿。 转出ICU 诊断 上消化道大出血 失血性休克 胃溃疡 慢性乙型肝炎后肝硬化 肝功能失代偿期 自发性腹膜炎 肝硬化并发症 上消化道出血：胃底食管静脉曲张出血、消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎、门静脉高压性胃病 感染 电解质和酸碱平衡紊乱 肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 门静脉血栓形成或海绵样变 胆石症 治疗 抑制胃酸 保护粘膜 利尿 补充白蛋白 排放腹水 抗炎：广谱、足量、肝肾毒性小 排放腹水 签署知情同意书（informed consent） 患者排空膀胱 准备器械 放液前测血压、脉搏、腹围 选择穿刺点及摆放体位 穿刺部位常规消毒（sterilize） 拆穿刺包，戴无菌手套，铺消毒洞巾 排放腹水 麻醉：左手食指、中指固定穿刺处皮肤， 右手持5ml注射器，以2%利多卡因自皮肤逐层局部浸润麻醉至腹膜壁层 右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，至针尖抵抗感消失，抽取腹水，留取腹水标本。 拔除穿刺针，再次消毒，无菌纱布覆盖 多头腹带包扎 再次测量血压、脉搏、腹围 注意事项 注意无菌操作（sterile operation） 观察：术中发现患者头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应停止操作，吸氧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml 量：肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml，每放1000ml腹水补充白蛋白6-8g 流出不畅时，将穿刺针移动或变换体位 纠正低钾 0.9%氯化钠500ml+10%氯化钾15ml bid ivgtt 补充白蛋白 利尿（保钾、排钾） 2015年4月20日 8:00，排黄便，尿量2500ml/24h。 体温36.5℃，血压120/75mmHg，脉搏84次/分，呼吸16次/分 睑结膜略苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+） 双肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齐，无杂音 腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾左季肋下3cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 输血后血常规 2015年4月22日 8:00，嗜睡。 体温36.0℃，血压120/80mmHg，脉搏90次/分，呼吸16次/分 睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+） 双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，无杂音 腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾左季肋下3cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 分析：意识障碍 失血性休克？ 脑血管疾病？ 低血糖？ 脑补感染？ 镇静药物过量？ 补充诊断：肝性脑病3期 3期(昏睡期）昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 发病机制 氨中毒学说 神经递质的变化：?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复合体学说 （氯离子内流）；假神经递质学说（不能传递神经冲动） ；色氨酸（代谢生成抑制性神经递质） 锰离子 病 因 消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染 治疗 去除诱因 营养支持（限制蛋白质摄入） 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：乳果糖；弱酸水灌肠 促进体内氨的代谢：门冬氨酸鸟氨酸 4月24日 二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。 4月25日 一 期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤(flapping tre