腰腿痛病临床诊断教案.ppt

* * 腰腿痛病临床诊断程式探讨 腰腿痛 外科腰痛、内科腰痛和妇科腰痛，器质性腰痛、功能性腰痛 、症状性腰痛、骨组织机械性压迫致痛学说主导地位，各种“神经痛”（三叉、枕大、颈后、臀上皮、坐骨神经痛等）、各种“损伤”（肌肉、筋膜、韧带、关节、脂肪垫损伤等）、各部位“炎”（腱鞘、滑囊、肌腱、筋膜、皮神经炎等），各类“综合征”，“卡压征” 腰腿痛病诊断名称尚未统一 腰腿痛 正确的分类和诊断,选择正确治疗 人体软组织无菌性炎症致痛学说---------- 主导疼痛治疗 腰腿痛病诊断与治疗的新模式 腰腿痛 一、分清种类 腰腿痛 椎管内病变 椎管外软组织损害 腰椎管内病变 运动痛 腹压增高痛甚 晨起痛轻 下肢放射痛、远端感觉缺失 负重痛明显 发作频繁间歇期短、难以缓解 肿瘤多见进行性加重 可伴有马尾神经损害 腰椎管外软组织损害 静息痛 腹压增高痛无变化 晨起痛重 下肢牵射痛、远端感觉多无缺失 负重痛影响小 短期发作自限性易缓解 肿瘤罕见 不伴有 病史特点： 腰腿痛 理学检查 一、胸腹垫枕试验 检查方法： 俯卧位，腰3-骶1深层肌压痛点，腰伸展位压痛测定、腰超伸展位压痛测定、腰过前屈位压痛测定（腰、臀、下肢痛的增减、有无） 临床意义： 腰过前屈位使超伸展位深压痛及下肢放射痛麻消失为阳性（+）------腰椎管内病变，使腰腿痛程度减轻为（±），使原有的腰痛及下肢痛麻加剧或无改变为阴性（—）------椎管外软组织损害 腰腿痛 二、腰脊柱侧弯试验： 检查方法： 站立位，双臂下垂、足跟靠拢，检查者站于患者后方，一手扶患侧骨盆，另一手按肩外侧，骨盆制动，把健侧肩部推向患侧（腰椎弯向患侧），询问腰腿痛麻症状；双手调换位置，把患侧肩部推向健侧（腰椎弯向健侧），询问腰腿痛麻症状。 临床意义： 腰椎弯向患侧有腰臀及下肢痛麻，腰椎弯向健侧使腰臀及下肢痛麻消失为试验阳性（+）-----椎管内病变 腰椎弯向患侧无腰臀及下肢痛麻或减轻，腰椎弯向健侧疼痛加重为试验阴性（—）---------腰椎管外软组织损害 腰椎弯向健侧或患侧均引起腰臀及下肢痛麻，为椎管内外混合型病变 腰腿痛 三、胫神经弹拨试验： 检查方法： 俯卧位，检查者一手提起患侧踝部屈膝90度，另一手拇指指尖按压掴窝正中胫神经干，适度弹拨，引起疼痛及小腿后侧酸麻为试验阳性（+）。 临床意义： 本试验阳性若胸腹垫枕试验阳性，提示椎管内病变；本试验阴性若胸腹垫枕试验阴性提示椎管外臀部软组织损害 腰腿痛 影像学检查： 腰椎管内病变 X线平片表现椎间盘变窄，椎体后缘磨角、增生变尖、关节面硬化、后纵韧带钙化、假性滑移、间盘吸收。 椎体间序列变化（曲线）：腰脊柱凸向病侧，前凸变直或后凸多见 CT和MRI所见椎间盘突出、脱出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎管内肿瘤、椎体滑移、血管畸形 腰椎管外软组织损害 X线平片表现椎间盘退行性改变与临床疼痛征象不符。 椎体间序列（曲线）变化：腰脊柱凸向健侧，过度前凸多见。 CT 和MRI所见椎间盘膨出或突出，小关节肥大增生。 腰腿痛 肌电图检查： 腰椎管内病变： 1、神经原性损害 ⑴神经根损害 胫前肌（腰45）、腓骨长肌（腰5骶1）纤颤电位、正向电位 ⑵动作电位减少、波幅波宽无变化，骶棘肌（腰5-骶1）有纤颤电位 2、脊髓病变 ⑴失神经支配的自发电位增加 ⑵动作电位减少，波幅高、波宽大 ⑶神经传导速度正常 腰椎管外软组织损害 失神经支配的自发电位出现极少见，骶棘肌（腰5-骶1）纤颤电位无 腰腿痛 腰椎管内病变： 3、肌源性损害 4、肌病 ⑴骶棘肌的运动电位平均时限缩短 ⑵失神经支配的异常波形无 ⑶动作电位不减少，波幅低、波宽窄 ⑷神经传导速度正常 5、神经根炎性刺激 单纯动作电位平均时限缩短 腰椎管外软组织损害 腰腿痛 二、确定病变部位 腰椎屈伸功能： 腰部前屈： 屈髋完成50% ， 腰椎完成50%（腰5骶1占75%，腰2-5占25%）。弯腰负重、坐姿受影响。 腰部后伸： 腰2-腰5占80%，腰5骶1占20%。直立行走受影响。 腰腿痛 腰椎脊柱旁或正中部位压痛 棘突间压痛同时具有棘突旁、椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出； 仅有棘突间压痛应考虑为椎间盘中央型突出，仅有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛应考虑侧旁型突出。 压痛部位区分不同节段损害，棘突叩击痛可检出椎管内占位病变。 腰腿痛 神经定位体征------ （诊断价值高，表现晚） 临床所见的坐