姚ARDS柏林教案.pptVIP

历史沿革 1945年，一战期间随战军医首次记载“创伤后肺衰竭” 曾被命名40余种名称 1967年，Aschbaugh小样本观察提出“成人呼吸窘迫综合征”----adult 1992年，西班牙召开ARDS欧美联席会议上，改为“急性呼吸窘迫综合征”----acute 近义及曾用名 定义 发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起的弥漫性肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。 影像学特征：X线呈现肺部斑片状阴影 病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低和严重Va/Q失调 病因 阶段性病理变化 三大病理生理特征 肺容积减少 肺泡及间质水肿 肺泡表面活性物质减少 肺泡塌陷 肺顺应性降低 潮气量需较高的气道压力支持 肺泡表面活性物质减少 肺不张、肺水肿等所致肺容积减少 广泛纤维化 Va/Q失调 严重低氧血症 功能性分流 真性分流 死腔样通气 临床表现 诊断标准 2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。 ARDS损伤程度定量 ARDS的定义自1967年以后一直在进行不断演变，目前临床公认的诊断标准为1994年欧美联席会议诊断标准(AECC)2005年Delphi标准，另外还包括1988年Murray肺损伤评分标准和2005年的Delphi标准，2011年欧美呼吸与危重症领域专家在柏林提出了新的ARDS诊断标准，即柏林标准。 肺损伤分级(Murray) 1. X线胸片评分 2. 低氧血症评分 0分-无异常 PaO2/FiO2 300 1分-1象限受累 225-299 2分-2象限受累 175-224 3分-3象限受累 100-174 4分-4象限均受累 100 3. PEEP评分 4. 顺应性评分（必要时） 5 cmH2O 80 ml/cmH2O 6-8cmH2O 60-79 ml/cmH2O 9-11cmH2O 40-59 ml/cmH2O 12-14cmH2O 20-39 ml/cmH2O 15cmH2O 19 ml/cmH2O 肺顺应性 肺顺应性=肺容积的变化（ΔV）/跨肺压的变化（ΔP） 粗测=实际潮气量/平台压 当肺充血，肺组织纤维化或肺表面活性物质减少时，肺的弹性阻力增加，顺应性降低，患者表现为吸气困难 当肺气肿，肺弹性成分大量破坏，肺回缩阻力减少，弹性阻力减少，顺应性增大，患者表现为呼气困难。 胸肺顺应性曲线（Compliance Curve，或称P-V Curve） 下拐点以左肺容量低、肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大表面张力，曲线平坦。 下拐点临界点，较多肺泡同时复张，肺泡继续膨胀在肺泡内已有充气情况下进行，表面张力小，曲线斜率大。 超过上拐点压时，受肺结构限制，肺容量不能随压力增高而快速增长，曲线平坦。 曲线和上下拐点的临床意义 不论自然呼吸还是机械通气，都应只在上下拐点的压力和相应容量间进行。 下拐点压以下或在下拐点左右的呼吸会因肺泡萎陷或时开时闭而不利于气体交换，不同膨胀程度肺泡间发生的剪切力也易致肺结构损伤； 上拐点之上的通气因多次、长期的肺结构过度牵张而致伤，不但呼吸功大，气体交换效率也因死腔通气大、肺血流重新分布等因素反而下降。 因此，无论下拐点以下或上拐点以上的通气都不能有效支持气体交换，而且是继发肺损伤的来源。 ARDS胸肺顺应性曲线 正常肺曲线向右位移和上下压缩变形。 移动规律：下拐点向右偏上移动；上拐点向下偏左移动 ALI程度越重，曲线移动压缩越剧烈， 最重病例，曲线可失去“S”形，成一近似直线，拐点亦无法测得。 下拐点右移说明肺泡要在较大压力下才开始复张，这要求临床对ARDS病人常规采用PEEP。 治疗 机械通气 抗感染治疗 液体管理 营养支持 血管扩张药 肾上腺皮质激素 ECMO 特异性药物 柏林2012-ARDS的治疗流程 * * ARDS Acute respiratory distress syndrome 移植肺 成年透明膜病 输血后综合征 肺水肿 脂肪栓塞综合征 白肺综合征 肺微栓子栓塞综合征 空气栓塞综合征 进行性肺功能不全 呼吸功能不全综合征 低血流肺综合征 肺挫伤 外伤后肺功能不全 外伤后肺不张 低氧性过度换气 Danang肺 Melrose肺 进行性呼吸窘迫 成人呼吸窘迫综合征 进行性肺僵硬 出血性肺综合征 出血性肺不张 充血性肺不张 呼吸器肺 休克肺 氧中毒肺 泵肺 灌注肺 伤后肺 湿肺