吕静门诊疼痛筛查及简化评估滴定.ppt

吕 静 青岛大学附属医院 肿瘤科 一、背景及意义 二、门诊癌痛简化诊疗流程 三、病例分享 评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态 面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS) 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛： 三环类抗抑郁药物/抗焦虑药物 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant） FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。 非阿片耐受（Opioid Na?ve） 没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。 确定滴定初始剂量 门 诊 疼 痛 评 估 简 表 三阶梯止痛原则 1.口服给药 2.按阶梯给药 3.按时给药 4.个体化给药 5.注意具体细节 阿片类药物剂量滴定 定时应用速效阿片类药物——速效吗啡针剂 根据疼痛分级给予不同百分比的加量 局限性 针剂注射次数多，依从性差 滴定流程复杂，不易为医生掌握 不适用于门诊患者 爆发痛处理 疼痛突然加重 速效阿片类制剂：吗啡针剂 不良反应预防及处理——容易忽视 恶心、呕吐 便秘 爆发痛处理 疼痛突然加重 速效阿片类制剂：吗啡针剂 不良反应预防及处理——容易忽视 恶心、呕吐 便秘 注意事项卡片 缓释制剂用量用法、加量方法 速效制剂用量用法 治疗目的 不良反应预防及处理 随访期限及联系方式 其他 病例1 胸部钝痛 能睡着，有时疼醒 用过新癀片， 仍疼痛影响睡眠 阿片类药物上瘾？ 无便秘 中度疼痛 非阿片类耐受 患者教育 预防便秘 病例1 体会：患者教育！！！ 癌痛代表疾病晚期？ 阿片类药物一用就上瘾停不下来？ 某种药物不管用？ 副作用很大不能耐受？ 癌痛治疗全靠医生？ 病例2 髋部钝痛，剧烈不能入睡 既往用药： 用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受； 目前新癀片，泰勒宁，疼痛略有减轻，但不能持续，仍疼痛影响睡眠 便秘，2-3天排便一次 骨转移引起伤害感受性重度疼痛——强阿片类药物+非甾体类消炎药+双膦酸盐类药物 加强预防性止吐 加强通便治疗 病例2 患者男，72岁，前列腺癌IV期，髂骨转移 患者本人体弱，未能来诊，老伴来诊 门诊分诊台疼痛筛查：髋部疼痛 病例2 髋部钝痛 剧烈不能入睡 既往用药： 用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受； 目前新癀片，泰勒宁每天6片，疼痛略有减轻，但不能持续，仍疼痛影响睡眠 便秘，2-3天排便一次 既往药物治疗情况 评估结果 疼痛部位、 性质 （病理生理分类） 程度、 既往治疗情况、 不良反应等 癌痛规范化诊疗流程 1 疼痛筛查 2 疼痛评估 3 疼痛诊断 4 规范治疗 6 出院随访 5 动态评估 规范化治疗 按阶梯给药 2.弱阿片类 +非阿片类 +辅助药 3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药 1.非阿片类 +辅助药 吗啡缓释片（美施康定） 羟考酮缓释片（奥施康定） 芬太尼贴剂 (多瑞吉) 重度疼痛 可待因 曲马多（奇曼丁） 中度疼痛 阿司匹林、布洛芬 扑热息痛、消炎痛 轻度疼痛 2012年EAPC癌痛指南： 弱化第二阶梯弱阿片类药物 中度疼痛 直接用低剂量强阿片类药物 简化用药： 中、重度疼痛均用强阿片类药物 个体化治疗 1st 简化： 奥施康定滴定流程 奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量 疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2 口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰） 奥施康定滴定第二步：1h后及24h内动态评估 给药1h后及24h内 动态评估镇痛疗效 和不良反应 疼痛评分 降至4-6 疼痛评分 7-10分 增加50%-100%的 速效吗啡 相当剂量速效吗啡 加量25-50%解救 疼痛评分 降至1-3 不需处理；12h后 重复相同剂量的 奥施康定 如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗 第2天 总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡 换算为奥施康定 平均分为两份，为第2天滴定起始剂量 如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛 第3天：以此类推 奥施康定滴定第三步：第2、3天动态评估 奥施康定滴定流程的不足 按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡——加量比例不易掌握 速效吗啡需转换为奥施康定——转化比率不易掌握 速效吗啡针剂解救——不宜在门诊或家中执行