肾性高血压治疗目标及药物选择.ppt

 肾性高血压的治疗目标及药物选择 高血压与CKD 高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症 高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关 高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生 GFR水平和高血压患病率之间的关系 NHANES III预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。 高血压是影响肾脏疾病预后的独立高危因素 慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关 JASN 2001,12:2832 降压治疗可以延缓糖尿病肾病 及非糖尿病肾病的进展 CKD患者的高血压与CVD的关系 心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍 Am J Kidney Dis 32:112-119, 1998 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素 Am J Kidney Dis 1993,21:113-118 CKD患者的高血压与CVD的关系 大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性 当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg, CVD的风险将倍增 在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素 K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 CKD患者高血压的可能发病机制 已存在的原发性高血压 细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压 Kidney Int 2002,61:266-275 当通过缓慢的透析（8小时?3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常 Nephrolol Dial Transplant 1995,10:831-837 CKD患者高血压的可能发病机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经兴奋性增高 内源性类洋地黄物质 前列腺素/缓激肽 内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素） 体重增加 CKD患者高血压的可能发病机制 注射红细胞生成素(15-20%) 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 动脉硬化 肾血管疾病和肾动脉狭窄 移植肾慢性肾功能下降 尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体 环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗 CKD患者血压控制的目标值 CKD1-4期 目标血压130/80mmHg，如果随机尿蛋白/肌酐500ng-1000mg/g, 应降低收缩压目标值 K/DOQI关于高血压和抗高血压治疗的指南 鉴于较多的蛋白尿是CKD进展加速和CVD危险性增加的预测因素，根据MDRD多中心、大样本 （1413例）、前瞻性、随访2年的研究 尿蛋白1g/d， BP130/80mmHg 尿蛋白?1g/d， BP125/75mmHg CKD患者血压控制的目标值 血液透析病人血压的目标值 透析前血压应该140/90mmHg，透析后应 130/80mmHg（C) K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 血液透析病人的血压 CVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂 血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（40-50%）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（12-14小时） 用ABPM监测的血压或病人在家自测的血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行 透前血压 vs 透后血压 一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性 J Am Soc Nephrol 1996,7:2658-2663 另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测的透析间期血压 Nephrol Dial Transplant 1992,7:917-923 有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压 Am J Kidney Dis 1997,29:678-684 CKD患者降压药物的选择 降低血压 减慢肾脏病进展 降低CVD的危险性 -不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南 时都应将其视为CVD的“最高危人群” 首选药物应该是那些除降压