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耳鼻咽喉科常规 一．鼻出血 【诊断】 1．病史 询问出血量和持续时间，有无外伤、手术、异物、肿瘤、血液病、传染病(伤寒、出血热、黑热病等)、高血压、动脉硬化、肝硬化、心脏病等，了解职业和工作性质、环境和营养情况，以往有无出血史或家族史。若为女性患者应注意鼻出血与月经周期的关系。 2．体检 ①注意循环系统、呼吸系统，应特别注意高血压病、动脉硬化、血友病、白血病等，注意肝、脾有无肿大，皮肤有无紫癜，必要时作束臂试验；②鼻外形检查，注意有无鼻梁塌陷、隆起、偏歪、皮肤破裂、骨折及血肿等；③鼻腔检查，注意寻找出血点，最常见的出血部位是鼻中隔前下区，检查有无粘膜糜烂、破裂、肿瘤等。同时应仔细检查下鼻道内部及鼻咽部。 3．检验 注意血常规、血小板计数、出血时间及凝血时间等。必要时可测凝血酶原时间及活动度。 4．必要时X线检查鼻窦。 【治疗】 1．一般原则 ①嘱患者安静，必要时用镇静剂，老年以苯海拉明、异丙嗪或安定为宜；伴有心力衰竭及肺源性心脏病者，忌用吗啡类药物，以免抑制呼吸。②已出现休克症状者，应首先处理休克。③根据病情应用钙剂、维生素K及C、凝血质、止血敏、立止血(蛇凝血素酶)等。 2．止血方法 ①指压法：可用为急救措施，用手指紧捏两侧鼻翼，张口深呼吸，②烧灼或冷冻疗法：患处粘膜用表面麻醉后，涂以纯铬酸、30％硝酸银液或50％三氯醋酸腐蚀剂，但勿在鼻中隔两侧同时烧灼，以免发生鼻中隔穿孔。电烧灼与药物烧灼相同。③中药局部用止血粉或糊剂，单味枯矾粉止血亦有效。④堵塞方法：出血量多时，用可吸收填塞物(如明胶海绵)或凡士林纱条填塞或气囊压迫鼻腔同时鼻部冷敷；如不能止血，应行后鼻孔填塞，填塞不可超过48h。若取出填塞物后，仍有出血，可再填塞。填塞中，全身使用抗生素，预防感染。⑤数字减影血管造影对严重鼻后部出血具有诊断和治疗功能，还可行血管栓塞疗法(海绵、微粒、钢螺圈或用脱性气囊栓塞)。⑥鼻内镜下蝶腭动脉及其分支电凝。⑦严重的鼻咽丛出血，经上述处理无效者，根据出血部位，必要时进行同侧筛前动脉、蝶腭动脉或颈外动脉结扎术。 3．病因治疗 出血严重时，先采取急救措施，待血止后应查明原因，予以治疗。必要时请内科会诊。 【护理】 1．取斜坡卧位，安静休息。给半流食。 2．观察鼻部出血情况，记录出血量。必要时鼻部冷敷。 3．若系后鼻孔填塞者，须注意耳部症状。 4．老年患者后鼻孔填塞者应注意预防局部及全身心脑血管等严重并发症。 二.鼻外伤 【诊断】 1．病史 注意外伤原因、时间、暴力的方向及伤后当时全身情况等。 2．检查 注意外鼻部有无肿胀、破损、变形，触诊有无碎骨声与捻发音。鼻腔检查有无粘膜撕裂、出血、鼻中隔弯曲等。 3．必要时可作鼻骨X线摄片检查 并注意身体其他部位有无外伤及颅底骨折等。 【治疗】 1．止血。同鼻出血。 2．有骨折者，应尽早复位(两周以内进行)。以止血钳或其他适用的器械裹以薄层凡士林纱布经鼻腔将凹陷之鼻骨抬起，然后填塞鼻腔，必要时外部用印模胶固定，2～3d后取出鼻内填塞的纱条。 3．外鼻软组织有破裂污染者，应行清创术。 4．注射抗生素，预防感染。酌情预防破伤风。 5．伴有颌骨骨折、齿列移位者，其诊治详见口腔科常规颌骨骨折。 【护理】 同鼻出血。 三.喉阻塞 【诊断】 1．病史 注意发病原因及时间，有无外伤、过敏、异物吸入、咽喉部急性炎症等病史，有无咽喉部水肿、白喉、肿瘤、先天性喉喘鸣等病。注意循环及呼吸情况。 2．检查 ①注意有无吸气性呼吸困难，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及剑突下有无凹陷现象，吸气时有无喘鸣。②有无烦躁不安、不能平卧、发绀、面色苍白、脉搏不规则、头向后仰、呼吸急促等严重喉阻塞的表现。③注意有无嘶哑或失音。 3．失音 ①先检查颈部有无肿块，口腔、咽部有无肿胀、假膜等，然后用间接喉镜检查喉部，注意有无水肿、假膜、肿胀、肿瘤及异物等。在病情严重时，应先进行抢救，然后再作进一步检查。②局部取分泌物作细菌涂片或培养，及抗生素敏感试验。有肿瘤时作活检。③胸部X线透视，必要时作胸部喉部X线摄片。 【治疗】 1．喉阻塞严重者，可行环甲膜切开术或立即进行气管切开术。手术前应给氧，必要时先插气管镜或麻醉导管，再行气管切开术。气管切开术后必须密切注意呼吸，并有专人护理。 2．在喉阻塞症状好转后，详查病因，进行治疗：①如系急性喉炎，有I、Ⅱ度呼吸困难，可用抗生素及可的松类药物治疗。严密观察，如病情恶化，则行气管切开术。②有脓肿者，应切开排脓，急性会厌炎，会厌肿胀明显，但未形成脓肿，可在肿胀的粘膜上，作几条直线型切口，以减轻症状。③如系异物应立即取出。 3．急性喉阻塞已行气管切开者，待病情好转后数日，及早堵管。如完全堵管持续2昼夜无呼吸困难时，可拔管。 【护理】 1．用抗生素、皮质激素配制液作蒸气吸入。 2．有呼