心衰指南解读torgu.pptVIP

* SHIFT试验：伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的风险 Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 随访时间（月） 安慰剂组（n=937例） 伊伐布雷定组（n=793例） HR=0.82 P0.0001 累计事件发生率（%） 新型利尿剂托伐普坦的应用 血管加压素(抗利尿激素) 名称：血管加压素，精氨酸血管加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH) 唯一主要影响水排泄的激素 在下丘脑的视上核和室旁核合成 通过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中贮存，　需要时分泌至血液中 垂体前叶 ＡＶＰ SALT:托伐普坦?有效提高各种病因 低钠血症患者血钠浓度 苏麦卡? (托伐普坦) (n=213) 安慰剂 (n=203) 与基线相比的平均变化值 (mEq/L) 第4天 第30天 * * * * * * Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled. SALT-1 and SALT-2联合分析; 基础血清[Na+] 135 mEq/L *P.0001 for Samsca? (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test. EVEREST 长期: 改善心衰伴低钠血症患者的生存率 Subjects with Baseline Sodium  130 mEq/L (ITT Population) Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14) TLV PLC p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979 Months in Study 0 3 6 9 12 15 18 21 24 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2 安慰剂 托伐普坦 Subjects with Baseline Sodium ≥ 130 mEq/L (ITT Population) Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165) TLV PLC 0 3 6 9 12 15 18 21 24 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 92 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Months in Study Proportion Remaining in Study 美国指南推荐 “经GDMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管加压素拮抗剂剂托伐普坦.” -----2013年美国ACC/AHA心力衰竭管理指南 中国指南推荐 托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。 ---2013中国心衰指南(初稿) 谢 谢！ * 有症状慢性心衰急行加重（NYHA Ⅱ-IV级）首先使用利尿剂改善症状，之后加用ACEI或ARB、B受体阻断剂（注意以前经常问到ACEI与B受体阻断剂谁先谁后的问题，本指南提出— ACEI和β受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。一般均主张先应用ACEI，CIBIS Ⅲ研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。 因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。在开始β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂