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心力衰竭（ICD-10 I50） 基本信息 医院名称/代码： 用户名： 报告医生： 报告时间： 年 月 日 点 分 患者信息 患者住院号码： 患者出生日期费用支付方式：□□公费 □农保 □基保 □商保 □自费 □其它 患者入院途径：□门诊收入院（择期） □急诊收入院 □院内临床科室转来 □从外院转来 到达医院急诊时间： 年 月 日 点 分 过程质量 HF-1：实施左心室功能评价 1.1 入院 1）X胸片：评价肺瘀血或肺水肿及其消退情况 2）CDFA评价：左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左心室功能障碍程度 首次实施时间： 年 月 日 点 分 左心室功能障碍程度（LVEF值） LVEF值： % 3）NYHA心功能分级（单选）：□Ⅰ级，日常活动无心衰症状； □Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； □Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； □级，在休息时出现心衰症状。□距离＜150m 6分钟步行距离＜150m为重度心衰；□距离150～450m150～450m为中重度心衰；□距离＞450m＞450m为轻度心衰。1.AMI急性期动脉收缩压90mmHg2.临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐 265μmol/L）3.有双侧肾动脉狭窄病史者4.对ACEI制剂过敏者5.妊娠、哺乳妇女等6.其他（请用文字具体说明）具体内容：（最多100字符）首剂使用时间：1.心率 60次分钟2.动脉收缩压 100 mmHg3.中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）4.二、三度房室传导阻滞或PR间期0.24秒5.严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘6.末梢循环灌注不良7.其他-5：：-6：住院期间使用ACEI/ARBs、β（）-7：使用ACEI/ARBs、β（）：□1.心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(类推荐，证据纹别：A)。□2.缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类推荐，证据纹别：A）。□3.非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（类推荐，证据纹别：B）。9.1 入院评估内容有记录1.正确评估患者心功能情况和自理程度2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导9.2 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录2.限盐、适量饮食、控制液体入量3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染9.3 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9.4 出院指导实施有记录□1.定期随诊和密切观察□2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用□3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化 HF-10：平均住院日/住院费用总计住院费用：□痊愈 □好转 □无效 □死亡 □心源性死亡 1