5第二十五章腹部损伤病人的护理精要.ppt

闭合性损伤 概论 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广:包含多系统的脏器和组织 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大:大出血和感染是死亡的主因 临床表现 临床表现差异很大，症状和体征的轻重与致伤原因、受伤的器官的性质，损伤的严重程度，以及是否伴有合并伤等情况有关 1．单纯腹壁损伤 2．腹腔内脏器损伤 3．多发性损伤 诊 断 有无内脏损伤 什么性质的脏器受到损伤 是否有多发损伤 诊断遇到困难怎么办 根据病史和体格检查结果，有下列情况之一者， 应考虑到腹内脏器损伤的存在： ① 腹痛较重，呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者 ② 早期出现明显的失血性休克表现者 ③ 有明显的腹膜刺激征者 ④ 腹腔有积气，肝浊音界缩小或消失者 ⑤ 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者 ⑥ 移动性浊音（+） ⑦ 有便血、呕血或尿血者 ⑧直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血 确定哪一类脏器受损 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血 空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显 两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表 现可同时出现。 确定是哪一类脏器破裂： ① 有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤； 再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜 刺激征最明显的部位等，可帮助确定损伤部位 ② 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者， 提示系泌尿系脏器损伤 ③ 有膈肌刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上 腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见 ④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、 脾破裂 注意诊断遇有困难时 如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。 应该强调：如果诊断已经确定，尤其是伴有休 克者，应抓紧时间处理，以免加重病情 辅助检查 三大常规；血、尿淀粉酶 X线检查:膈下游离气体，腹膜后积气 Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上，1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙检查优于B超 其他影像学检查：选择性血管造影、MRI、磁共振、胰胆管造影（MRCP）等 辅助检查 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗 诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作者 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤 腹腔灌洗 腹腔镜检查 经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达90％以上。 处理原则 现场急救: 优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送 非手术治疗 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 手术治疗 已确诊为腹腔内脏器破裂 有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现 膈下游离气体或腹腔穿刺抽出不凝固血、胆汁或胃肠内容物 非手术治疗期间病情加重 剖腹探查术的要点 脱出脏器的处理 腹部穿透伤常伴有大网膜或肠袢及其系膜之脱出。 急救时掩盖在伤口上的敷料应在麻醉平稳后再揭去，切忌在麻醉诱导过程中揭开，以防腹压增高时有更多的脏器脱出。 创口暴露后可先用温盐水适当冲洗伤口。脱出的大网膜尚在出血可先结扎止血，严重污染可适当切除，但忌将脱出大网膜作大块切除。 脱出的肠袢如有穿孔者，可先行暂时缝合或用肠钳暂时夹住，而当肠袢已有明显坏死时可先在腹膜外切除坏死肠段，暂以肠钳钳闭其上、下端，而后再进行剖腹探查。 脾破裂 发生率 20-40% 损伤形式： 爆裂 脾门撕裂 断裂 二、诊断 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史； 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克； 左上腹疼痛和肌紧张、腹膜刺激征； 左肩胛区疼痛； 移动性浊音（＋）、腹穿有不凝固血； Hb、Ht、RBC持续下降。 肝外伤的病理分类： 肝真性破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤 肝被膜下破裂 真性破裂 中央型肝破裂 继发性肝脓肿 肝破裂 临床表现 右下胸壁的挫伤 右上腹痛表现，右肩胛区牵涉痛 腹膜刺激征 血腹（包膜下出血无血腹） 出血性休克 胆道出血 继发性肝脓肿 肝破裂的处理 剖腹探查：肝门阻断（30min） 判断损伤程度 表