2014-2015happybee快樂小蜜蜂申請表格.doc-服務中心-香港.docVIP

香港小童群益會 賽馬會將軍澳青少年綜合服務中心 HAPPY BEE快樂小蜜蜂(2014-2015) 申請表格 **此表格須於4/8/2014前親身交回本中心** 申請隊伍： 銀蜂(K2) / 金蜂(K3) 申請人資料： 姓名：(中文) 　　 (英文) 　　 性別： 　　 出生日期： 日/ 月/ 年 住宅/聯絡電話： 　　會員編號： 　　　　　 住址： 　　　　　　　　　　　　　　 就讀學校名稱： 來年升讀班級：上午/下午/全日 家庭成員資料： 姓名(中文) 與申請人關係 年齡 出生日期 教育程度 學校名稱/ 職業 學童身體狀況及特殊照顧需要： 學童在過去曾否患嚴重疾病? 沒有 有(請註明： ) 學童有否患以下疾病？ 沒有 心臟病 哮喘 癲癇症 糖尿病 敏感症，請註明 其他，請註明 　 學童身體健康狀況是否適宜進行體能活動? 　 適宜 不適宜(請註明： ) 學童有否特別身體健康狀況需要在活動過程中特別照顧? 沒有 有(請註明： ) 學童有否特殊發展障礙(如讀寫障礙、專注力不足、過度活躍、亞氏保加症等)? 沒有 有(請註明： ) 學童有否食物敏感? 沒有 有(請註明： ) 家長／監護人資料： 姓名： 與申請人的關係： 職業： 聯絡電話：(日間) (夜間) （緊急） 家長對計劃之期望： 個人收資料收集聲明：閣下所提供的資料必須屬實無誤，而有關資料只會用作本服務或介紹本會活動之用， 不會作其他用途。 面試時間：(請以數字填寫能夠出席的面試時間，1為最優先選擇，2為次選。(最少須選擇3個面試時間) 22/8(五) 4:30-5:30PM 22/8(五) 6:00-7:00PM 29/8(五) 3:00-4:00PM 29/8(五) 4:30-5:30PM 29/8(五) 6:00-7:00PM 本中心會儘量安排　閣下所選擇的時間，如報名人數眾多，本中心將會保留面試時間安排的最後決定權。 **家長交回表格前務必詳閱收生準則及簽署同意。* 收生準則： 學童的行為及情緒適宜進行群體活動； 學童具備基本的聆聽及遵守紀律的能力； 學童具備基本自我的照顧能力(包括：自行如廁、洗手、自己進食等)； 由於名額有限，如報名人數眾多，本中心將以學童的面試表現決定入選名單，本中心保留最終入選名單的決定權。 本人(家長姓名) 　　 已閱讀並同意有關準則，並確保以上所填寫之內容準確無誤。 家長簽署： 日期： 此部份資料由本會職員填寫： 收表日期： 收表同事： 聯絡日期： 面見日期： 中心地址：西貢將軍澳寶琳邨寶勤樓東座二樓 電話: 2701 4388 負責同事: 思貝姑娘、朱姑娘