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* * * * * * * * * * X 实现目标,我们必需…… 确定差错与违章事件 分析差错与违章事件的原因 然后… 在没有证据可以证明是某人的疏忽、鲁莽或者故意违章的时候,不应对差错或不安全事件的责任人进行处罚。 努力工作 具有相似知识与背景的理智个体的行为。 前不久,有人问我是否会解雇一个犯了错误,并且让公司损失600,000美金的员工,我回答说不,因为我花了600,000美金对他进行了 培训。为什么要让别人来坐享他所获得的经验呢? -Thomas J.Watson, industrialist (1874-1956) 疏忽 - 负责 - 渎职 - 渎职引起损失 - 不考虑后果的漠视 - 故意的 - 危害 “文化” 可以简单定义为 “我们做事的方式和方法!” 一些小的事情上… 每天 你怎么走路? 一些小的事情上… 每天 你怎么走路? 你参与些什么活动? 一些小的事情上… 每天 你都经历些什么? 你参与些什么活动? 你都鼓动些什么? 一些小的事情上… 每天 你都经历些什么? 你参与些什么 活动? 你都鼓动些什么? 安全对你来说,意味些什么? 目标 建立一种文化,这种文化能够鼓励并以积极的方式提出建设性的批评意见和监控安全运行状况。 理想的氛围 “创造性的 不满” Gerry Bruggink 安全文化是: 普遍通晓的文化 员工了解危险和风险 不断努力工作识别和克服困难 安全文化是: 公正的文化 理解差错的发生,但是有意犯错是不能被原谅的。 员工应该明白并同意什么是可接受的,什么是不可接受的。 安全文化是: 报告事件的文化 鼓励员工发表对安全的看法与意见。 当安全隐患被报告时,应对其进行分析并采取适当行动。 安全文化是: 学习文化 鼓励员工提高并应用自己的专业技能和知识提高组织的安全水平。 管理者应不断向员工介绍最新出现的安全问题。 安全报告应反馈给员工,保证每个人能够了解情况 系统 态度 行为 文化 建议一种对事故说“不”的文化氛围 说出问题,纠正错误 昨天的正常运行并不能代表今天的结果 关心小事 设定切合实际的目标,并不断延伸 * * * * * * * * * * * * * 公司文化 SMS 安全管理体系 了解组织 人们一贯认为… ……摔飞机的几率 为何如此多的人认为航空是不安全的呢? 19世纪20年代,美国Air Mail公司 (首家商用航空公司)平均每年飞行员的死亡率为20%。 19世纪50年代,事故率有所降低,但仍居高不下,航空仍然很危险,就算你已经忘了,但你的父辈一定没有忘。 现在,“事故率”的统计一直是统计过去的数字,以当今先进技术,应当着眼于未来。 媒体高度关注航空事故,因为他们需要以此提高收看率。 人们同样也认为…… 如果他们遇上灾难性事故,他们必死无疑。 在大小灾难性飞机事故中,飞机上的75-85%的乘客将会幸存下来。 为什么旅客的认识与事实如此不相符? 媒体高度关注并且特别报导这些特别的灾难性事故,因这类事故极其少。 (比如: Swiss Air, Value Jet, Alaskan Airlines, TWA 800, 可控飞行撞地事件等.) 将来… 事故数量 航空运行量 目前 (事故率不降低) 略微提高 我们的目标 (需求?) 将来… 若事故率不降低,公众将会如此看待航空运输状况 差 (不可接受) 可接受 好 航空安全的发展历程各个安全时代的划分: 机械时代 人为因素时代 组织机构时代 Mike Doiron, Moncton Flight College 机械时代 飞行-维修-飞行 维修的快速发展 发动机、机身、系统的改进 适航性、设计水平的提高 高度关注由于机械方面原因所引起的事故 人为因素时代 关注人机界面 工效学,机组资源管理,决策能力训练 由于人为因素所引起的事故占总数量的70-80% 组织时代 关注整个组织和管理 关注有可能引发事故的潜在因素 研究如何使系统各个部分互相配合工作 组织类型 Ron Western-Eastern Michigan大学教授 病态的 官僚的 富有创造性的 Ref: Complex Organizations: Growth, Struggle and Change Prof. Ron Westrum - EMUOut of Print 病态的 只要没有出现瓦那体就不采取措施 反应的 安全是重要的,当事故发生时, 就采取必要措施 精明的/官僚的 建立系统,管理危险 积极的 着手解决依然出现的问题 富有创造性的 安全是我们如何实施运行 越来越高的可信度
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