APS抗凝赵永强概要.pptVIP

抗磷脂综合征的抗凝治疗 北京协和医院血液科 赵永强 易栓症的定义 由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的缺陷或因获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。 易栓症的分类 一、遗传性易栓症 二、获得性易栓症 获得性易栓症 （获得性易栓因素） 1. 抗磷脂综合征 2. 肿瘤性疾病 3. 肾病综合征 4. 获得性抗凝蛋白缺乏 5. 后天性凝血因子水平升高 5. 糖尿病 6. 骨髓增生性疾病 7. PNH 抗磷脂抗体的人群检出率 西方 国内* 总人群 2% ? SLE患者 ~50% ~80% VTE患者 4~20% 32.0% 45岁AMI患者 20% 50岁TIA/脑梗死 40% 50% 习惯性流产患者 近50% 近50% ACA 13.5~41% 40% LA 7~48% 2.7% 抗磷脂抗体的VTE危险度 LA 4~16倍 ACA ~2.5倍 β2GPI ？ 研究的主要局限性： 缺乏在大宗前瞻性非选择病例中的研究 多数研究的血标本取自血栓事件后，未排除一过性血栓后抗磷脂抗体阳性。 抗磷脂抗体血栓机制进展 一、APS抗凝用药 二、APS抗凝治疗方案 三、APS抗凝注意事项 一、APS抗凝用药 二、APS抗凝治疗方案 三、APS抗凝注意事项 一、APS抗凝药物 1. 普通肝素 2. 低分子肝素 3. 华法林 4. 新抗凝药物 1. 普通肝素(标准肝素，未分组肝素) 氨基葡聚糖硫酸酯，平均分子量12000。提取自猪肠或牛肺。 口服不吸收，可静脉或皮下注射。皮下注射生物利用度仅30％。不通过胎盘，不分泌到乳汁，不被透析。血浆肝素半衰期约1～2小时。部分经肝代谢，部分以原形经肾排出。肝硬化者半衰期延长。肾功能不全者肝素一般无需减量。 本身不具抗凝作用，与体内抗凝血酶结合，增强后者的抗凝活性。无溶栓作用。 肝素的主要不良反应 (1) 出血 为最常见副作用，主要因肝素过量所致。 (2) 过敏反应 偶见发热、荨麻疹、哮喘、结膜炎、鼻炎、头痛、恶心、呕吐。过敏性血管反应或休克少见。 (3) 长期应用肝素可致脱发、骨质疏松及自发性骨折。 (4) 血小板减少 牛肺制品较猪肠制品的发生率高。用药中常规监测血小板计数。 肝素的用药的注意事项 (1) 局部注射：肌内注射易引起局部血肿故禁用。皮下注射虽可选择腹壁，但脐周2～3cm以内不宜注射。 (2) 肝素为肝酶诱导剂，可致ALT、AST、LDH升高。在使用肝素情况下，诊断肝炎、PE、AMI等酶水平有变化的疾病需慎重。 (3) 合并用药：遇碱失去抗凝性能；与阿司匹林、NSAI类药物、右旋糖酐、双嘧达莫，等合用增加出血的危险。 (4) 出血素质、严重肝肾功能不全、溃疡病、恶性高血压、脑出血史、血友病、近期外伤或大手术、腰椎留置导管等应慎用肝素。 2. 低分子肝素(LMWHs) 是普通肝素经解聚制备的一种短链制剂，平均分子量4000～6000。 皮下注射吸收完全，半衰期长。各厂家制剂的临床效果、适应证及安全性有差异。肾功能衰竭者的半衰期显著延长，需减量。不通过胎盘 主要优点为抗Ⅹa活性大于抗凝血酶活性，故抗凝作用强、出血危险小；使用中一般无需监测；一般不引起血小板减少。 LMWHs的主要不良反应 (1) 出血 ：虽然LMWHs对血小板功能、因子XIIIa稳定纤维蛋白聚合物的作用、APTT延长等的影响比普通肝素轻，但用药后仍有出血的危险。 (2) 少数患者使用后ALT轻度增高，停药即恢复。 LMWHs用药注意事项 (1) LMWHs与其它抗栓药有不同程度协同作用，故合用可增加出血倾向。 (2) LMWHs尚待观察的问题：①不同厂家的制剂不等同；②鱼精蛋白不能完全中和LMWHs的抗Xa活性；③妊娠妇女使用的安全性以及长期使用后骨质疏松问题仍待确定。 3. 口服抗凝剂华法林 维生素K拮抗剂，阻碍依赖维生素K的凝血因子II、VII、IX、X的前体蛋白羧基化，使其不能转化成有功能的凝血因子。 口服本品需待循环中有功能的维生素K依赖性凝血因子被耗竭，药物才显效。半衰期15～50小时。通过胆汁排泄成为无活性的代谢产物并再吸收后经尿排出，未被吸收的药物经粪排泄。