细菌性中枢神经系统感染的抗菌药物经验性治疗详解.docVIP

细菌性中枢神经系统感染的抗菌药物经验性治疗 中枢神经系统感染分类 ①按炎性反应部位：可分为脑膜炎、脑炎、脊膜炎、脊髓炎和脊神经根炎、既有脑膜又有脑实质侵犯称为脑膜脑炎、如果同时有脊髓、脊膜和脊神经根损害则称为脊髓脊膜脊神经根炎 ②按炎性反应类型：可分为弥漫型、脓肿型和肉芽肿型 ③按流行特征：可分为流行性和散发性 ④按病原体种类：可分为细菌性、病毒性、真菌性、螺旋体、立克次体、寄生虫以及朊蛋白感染等 中枢神经系统感染的诊断是一个“黑箱”，在临床实践中临床医生可以较为容易地诊断有无感染，但是限于检查手段，常常不能明确感染属于什么类型。 中枢神经系统感染的途径 正常情况下，由于头颅及脊柱的特殊结构以及血-脑脊液屏障的存在，一般不易发生中枢神经系统感染，而当头颅及脊柱的完整性被破坏、血-脑脊液屏障受损以及机体免疫力降低时才容易发病 感染的主要途径有： 血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤等形式随血流进入颅内；亦可通过呼吸道、消化道或颜面部进入血液经动脉、静脉(逆行)引发中枢神经系统感染； 直接感染：病原体通过开放性颅脑外伤引起感染或邻近组织的感染直接蔓延进入颅内； 逆行感染：嗜神经病毒如单纯疱疹病毒等进入体内后潜伏于周围神经节，然后经神经轴突逆行侵入颅内。 中枢神经系统感染诊断 临床诊断；脑脊液细胞学诊断：脑脊液细胞学和生化指标的变化大致判断感染类型，有时可在脑脊液中发现病原体从而确诊；病原学诊断；脑脊液病原学检查以明确诊断；药物敏感性诊断：病原学诊断完成后还应进行药物敏感性诊断以指导临床用药。 细菌性中枢神经系统感染诊断： (1)临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等 (2) 脑脊液：WBC 10×106/ L 血： WBC 10×109 / L 脑脊液：糖定量 400mg/L, 蛋白定量 450mg/L (3)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性、脑组织活检 等 (4)有感染诱因: 开放性颅脑伤、颅底骨折、脑脊液漏、2次手术史、手术时间4h 等 其他：血、脑脊液中降钙素原等，影像学技术：脑或脊髓的CT和MRI检查 细菌性中枢神经系统感染的治疗： 什么时间开始给予抗菌治疗？ 研究表明，早期给予抗菌治疗可降低死亡率，在神经病学治疗结果和存活方面都有受益。如果延误抗菌治疗，与不良预后有直接关系，患者病情加重，其预后也较差。给予抗菌治疗阻止病情进一步恶化可改善预后。未及早给予抗菌药物，即使患者得到了适当的抗菌治疗也很难完全康复。当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分10级以下而及时得到抗菌治疗 如何经验性选择抗菌药物？ 脑脓肿、硬膜下脓肿(治疗同原发性脑脓肿) 急性细菌性脑膜炎 慢性脑膜炎： 定义：症状+脑脊液细胞增多≥4周。病因：结核、隐球菌、肿瘤、梅毒等。推荐治疗：无需紧急经验治疗；但怀疑是结核性脑膜炎时，治疗要快 选择抗菌药物小结 根据可能致病菌的不同，选择药物覆盖G-、G+： 万古霉素的注意事项 试验表明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变。研究表明：婴幼儿：应用地塞米松可明显减少听力损害。成人：怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松。当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或CSF的细菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为未必改善预后。 地塞米松会减少万古霉素穿透CSF的量，影响疗效。用万古霉素治疗细菌性脑膜炎时，剂量需增大：15mg/kg，IV，q8h，血浆谷浓度应维持在15～20ng/ml。如果静脉给药效果不好，可考虑使用万古霉素鞘内注射。即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌脑膜炎细菌，应用万古霉素时要联合一个三代头孢，不能单独应用万古霉素。 脑室内注射？ 美国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用于脑室内注射，适应症也无法确切定义。治疗BM的抗菌药物通常经静脉途径给予,鞘内注射一般不使用,以避免组织损伤或双重感染。研究中证实,鞘内注射庆大霉素,导致的CSF中内毒素释放量远高于静脉注射给药。在某些特殊情况下,如对致病菌敏感的抗菌药物不易进人CSF 时,可考虑应用,次数不宜过多,待病情好转或CSF中细菌阴转后即停。 治疗的疗程？ 疗程更多是按经验来定，而非临床试验结果。疗程应根据患者临床效果而个体化。 致病菌 疗程（天） 脑膜炎奈瑟菌 7 流感嗜血杆菌 7 肺炎链球菌 10～14 无乳链球菌 14～21 需氧革兰阴性杆菌* 21 单核细菌增多性李斯特杆菌 ≥21 *新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程≥3周。 小结：抗菌药物的选择考虑一下三点： 致病菌：根据感染的类型（脑脓肿、硬脑膜下脓肿、海绵静脉窦