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第六章 麻醉及外科治疗 （ASC）  文件 名称 麻醉科管理规程 文件 编号 MA-PR-00-000 制订 日期 首次颁布日期 修改 日期 受控 状态 编制 部门 审核 审核 批准 发放范围 分发号 1. 政策 是麻醉科管理工作的规范程序及麻醉科所有工作人员共同遵守的标准。 2. 目的 对麻醉科的各项工作进行全面的严格规定，使麻醉科的管理工作具有明确标准。要求麻醉科各级人员遵守此规范程序，互相支持、密切配合、共同提高，使麻醉科各项工作标准化，消除隐患，减低风险，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。 3. 标准 3.1 组织管理 根据医院的使命、病人的需求及医疗服务人员的需求，在符合国家法律、法规和行业标准的前提下提供我院的麻醉服务。麻醉科主任在医务部和业务副院长的直接领导下，全面负责麻醉科的管理工作，麻醉科主任的资格要求详见《麻醉科主任岗位职责》。 3.2 科室设置：目前只设立一个麻醉科，负责临床麻醉、术后恢复、中深度镇静和抢救插管。 3.3 设备配置：麻醉机，多功能监护仪、喉镜、气管导管、螺纹管、面罩、氧气、吸引器、吸痰管、除颤仪、药品等。 3.4 工作时间：一周七天，实行24小时值班工作制，保证所有时间内有足够的麻醉工作人员提供麻醉服务，包括紧急情况下的急诊服务需求。 3.5 服务范围：颈丛、臂丛阻滞，腰麻，硬膜外麻醉，骶管阻滞，基础麻醉，气管插管，静脉麻醉，吸入麻醉，静脉镇痛，硬膜外镇痛及心电、血压、氧饱和度、麻醉气体、二氧化碳、中心静脉压、直接动脉压监护等。我院的麻醉服务目前能够满足医院的使命、病人及医疗服务人员的需求。如果由于业务发展，当医院需要申请院外麻醉服务支持时，要根据麻醉科主任的推荐，这样的麻醉资源一定要符合国家法律法规要求，且在行业内有良好的信誉和服务质量，同时医院要对院外麻醉资源的技术力量和设备是否符合医院的要求进行评估考核。 3.6 工作程序 3.6.1 麻醉科主任全面负责本科管理工作，全科人员团结协作，高效、安全、优质地完成全院麻醉及抢救插管、疼痛治疗、术后监护工作。 3.6.2 由麻醉科主任每日12点前汇总次日的麻醉申请单，安排全科临床麻醉等工作。每人每次负责一例麻醉工作。获得执业医生资格证并经医院授权的麻醉医师对择期手术病人，应执行麻醉前访视会诊制度，在术前24小时内进行探视，详细检查病人，熟悉手术病人的病情、各项检查结果、手术方式，了解病人思想情况，做出麻醉前评估，确定麻醉计划，并记录在《择期手术麻醉前评估及再评估记录单》、《麻醉计划单》中，同时开出术前用药医嘱，必要时，做进一步检查或提请会诊甚至推迟手术。对危重病人、重大手术，与手术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。如遇疑难问题，应向上级麻醉医生或科主任汇报，同时做好各种准备工作。麻醉前应与病人或家属进行麻醉前谈话并签署麻醉知情同意书。麻醉评估过程中如果有重要发现，或者存在不宜手术或麻醉等情况时，麻醉医师应及时与病人的负责医生进行沟通。麻醉方式的选择由麻醉医师根据病情及术者的建议并与病人、家属商讨后决定，如果麻醉方式的最终选择与临床专科医生的建议及既往与家属交代的情况有较大的变化时，麻醉医师要与临床医生及家属重新进行沟通，并重新签订《麻醉知情同意书》、《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》。麻醉医生须按要求对麻醉禁忌证、术前准备、手术医生的授权范围进行审核把关，发现有麻醉禁忌证，术前准备不足或超授权行为时，须督促更正，做好术前各项准备后方可安排手术，必要时报告医务部或总值班。同时对择期手术病人，在麻醉实施前10分钟内还应由实施麻醉的麻醉医生进行麻醉前再评估，并记录在《择期手术麻醉前评估及再评估记录单》上。 3.6.3 病人接入手术间后，为了避免手术病人和手术部位的错误，麻醉诱导前停下其他所有工作，病人本人(清醒可合作病人）、手术者、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录单》中“手术前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录并签名，同时需记录核对参与人员名单，共同确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室。当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进行，如果在特殊情况下必须进行手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。同时认真检查麻醉药品、器械是否完备，运转是否正常。严格执行麻醉技术操作常规和查对制度，保证安全。 3.6.4 由麻醉医师负责麻醉或镇静状态下进行的手术或侵入性操作（如胃镜、肠镜、支气管镜、输尿镜、膀胱镜、阴道镜、宫腔镜等内镜或胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等其他侵入性操作），要待麻醉或镇静生效后方可开始手术或操作。进行麻醉或镇静前应对病人进行麻醉或镇静前的再评估