心电图病例分析.docVIP

图1（2010-09-13） 图2（2011-1-2） 心电图编号：1001-020043 简要病史； 患者，女性，82岁。因反复胸闷、气促、心悸10年余，再发2天入院。患者入院前2天夜间自觉胸闷、心悸，自服保心丸2粒，地高辛1粒、硝酸甘油1粒后症状有好转。发现高血压史1年。2007年6月26日冠脉造影发现心肌桥。有慢性支气管炎病史50余年。心率59次/分，血压150/82mmHg。心脏超声诊断；双房内径增大，心室不大。室间隔基底段增厚12mm，左室游离壁不厚，静息状态下室壁运动未见明显异常。 2010年9月13日心电图；窦性心律，P-R间期0.14秒，频率65次/分。V1呈rSr`型，QRS间期0.10秒，示不完全性右束支传导阻滞。电轴右偏超过110度，Ⅱ Ⅲ aVF呈qR型，Ⅰ aVL呈rS型，V5、V6为rS型。根据心电图改变和病史慢性支气管炎病史50余年，心电图诊断；提示右心室肥大。 2011年1月2日心电图；窦性心律，P-R间期0.13秒，频率89次/分。V1呈rSr`型，QRS间期0.10秒，仍示不完全性右束支传导阻滞。但是电轴明显不同呈现左偏，Ⅱ Ⅲ aVF则呈rS型，Ⅰ aVL呈qR型，V5、V6仍为rS型。为典型的左前分支传导阻滞。心电图诊断；双分支阻滞即不完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞。 分析： 前后二份心电图电轴截然不同。 2010年9月13日心电图诊断提示右心室肥大，是依据心电图V1呈rSr`型，QRS间期0.10秒。Ⅱ Ⅲ aVF呈qR型，Ⅰ aVL呈rS型，电轴右偏超过110度， V5、V6为rS型的右心室肥大特征，再结合病史慢性支气管炎病史50余年，所作出的诊断。然而，2011年1月2日心电图； V1呈rSr`型，QRS间期0.10秒，仍示不完全性右束支传导阻滞。但是电轴明显不同呈现左偏，Ⅱ Ⅲ aVF则呈rS型，Ⅰ aVL呈qR型，V5、V6仍为rS型。此为典型的左前分支传导阻滞。这就推翻了2010年9月13日心电图诊断提示右心室肥大，因为右心室肥大电轴右偏不能被骤然转变成明显的左偏。结合心脏超声检查，左右心室均未增大。2010年9月13日心电图诊断是不完全性右束支传导伴左后分支阻滞 左后分支阻滞诊断相对比较困难，其电轴右偏及波形的改变与右心室肥大很难区别，因此，在诊断左后分支阻滞前必须排除右心室肥大。2010年9月13日心电图诊断未排除右心室肥大的情况下，是在结合病史慢性支气管炎病史50余年，所作出的诊断。而漏诊左后分支阻滞。当2010年9月13日呈现左前分支阻滞时反过来对2010年9月13日的心电图诊断产生疑问。临床左束支的前后分支交替出现还是不常见的。究其原因可能是，左束支的前后分支都存在不同程度的传导延迟，决定心电图表现出何种阻滞，取决于两条分支的其中一个分支的阻滞程度比另一个分支的程度重，就表现出其中一个分支阻滞的图形。