心房颤动抗凝治疗的六大误区.docVIP

心房颤动抗凝治疗的六大误区 　　目前，房颤抗凝治疗的选择主要是基于卒中危险分层，但抗凝治疗不可避免会带来出血风险。临床实践中，对房颤抗凝重要性认识不充分、担心出血并发症、频繁监测国际化标准比值（INR）等因素使得目前华法林的应用严重不足。 中国论文网 /6/view-7239865.htm 　　本文结合具体病例重点讨论房颤抗凝治疗中常见误区及危害。 　　误区一、卒中高危，视而不见 　　病例：患者，女，62岁，持续性房颤，合并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉溶栓、小肠切除、截肢等7次手术，曾发生过1次脑卒中。直至最近一次术前心内科会诊，才开始用华法林抗凝。 　　分析与建议 　　该患者合并有多种卒中危险因素（脑卒中、外周动脉栓塞、女性、二尖瓣狭窄）而未积极抗凝治疗，是造成多次血栓栓塞事件发生的主要原因。 　　目前，大量临床研究为房颤患者抗凝策略的临床应用提供了坚实的证据。一项荟萃分析发现，相对于安慰剂，调整剂量的华法林可使卒中相对风险降低64%，抗血小板药物阿司匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22%，而调整剂量的华法林相对阿司匹林卒中风险降低38%。当前欧美房颤治疗指南均推荐卒中高危患者优先应用华法林或达比加群抗凝治疗。 　　临床实践中，房颤患者未采取抗凝治疗往往是由于医生对房颤血栓栓塞风险认识不足、担忧出血并发症，其他还包括起效慢，安全有效窗口窄需要长期监测并调整剂量，代谢受药物或食物影响等。 　　误区二、因华法林“麻烦”改服阿司匹林 　　病例：患者，男，64岁，阵发性房颤，既往高血压病史，服用华法林1年后医生告之华法林需频繁抽血监测INR“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗，近1年内发生3次短暂脑缺血发作。 　　分析与建议 　　该患者的卒中高危因素为高血压，CHADS2积分和CHA2DS2-VASc积分均为1分，指南建议首选华法林抗凝治疗，对于拒绝或不适合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。 　　ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（可使卒中相对风险降低40%）。ACTIVE-A试验表明，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中的相对风险28%。但前者严重出血事件发生率增加，患者获益有限。 　　新近一项纳入132372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究发现，对于卒中风险高危者，阿司匹林治疗无效但出血风险并未降低。阿司匹林在房颤卒中预防中的地位还存在争议。 　　误区三、复律前未规范抗凝 　　病例1：患者，男，45岁，阵发性房颤，每次房颤发作持续2～3 d，无危险因素，近1周房颤持续，拟行电转复前经食管超声发现左房血栓。 　　病例2：患者，男，67岁，持续性房颤，高血压病史，2周前脑卒中后未留下严重后遗症。经食管超声排除左房血栓后成功行房颤导管消融（术中电复律1次），术中活化凝血时间350～450s，从导管床移至平车时突然头晕，伸舌偏左，左侧肢体肌力降低；急诊磁共振排除脑出血，转外院治疗，脑血管造影示“小动脉栓塞”，治疗后未留下严重后遗症。 　　分析与建议 　　2个病例强调了房颤复律前后抗凝的重要性。RE-LY试验亚组分析发现，复律前无论服用达比加群（150 mg组：0.8%，110 mg组：0.3%）还是华法林（0.6%）常规抗凝至少3周，复律后继续抗凝30 d内卒中和体循环栓塞的发生率均很低。 　　2012年美国胸科医师协会第9版抗栓治疗与血栓预防指南（ACCP-9）建议：房颤持续时间未知或房颤持续48 h，需要用药物或电复律患者，复律前应服用华法林（INR 2.0～3.0）至少3周。复律后继续抗凝至少4周，然后根据卒中风险分层决定是否长期抗凝。复律前若明确房颤持续时间 　　注意年龄因素对出血风险的影响 　　随年龄增大，抗凝治疗严重出血风险增加。年龄85岁房颤患者抗凝后颅内出血风险是70～74岁者的2.5倍。抗凝强度也是房颤抗凝出血重要的影响因素。INR3.0的严重出血事件发生率是INR 2.0～3.0的2倍。 　　欧美指南均推荐INR控制于2.0～3.0，已经在大规模的人群研究中得以验证。而日本的房颤指南推荐70岁老年房颤患者INR控制于1.6～2.6。日本J -RHYTHM注册研究数据分析显示，INR控制于1.6～2.6即可有效预防卒中，而出血发生率更低。虽然我国房颤指南建议与欧美相同，但由于亚洲人出血发生率较高，老年患者抗凝治疗仍应谨慎。 　　误区五、忽视影响华法林代谢的食物、药物 　　病例：患者，男，35岁，持续性房颤，合并扩张型心肌病、心功能不全4年，经食管超声示左房内血栓。华法林抗凝治疗3 mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟