唐政血尿的诊断及鉴别诊断解析.ppt

血尿的诊断及鉴别诊断 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 概述 血尿为临床上常见的问题，原因可以是自愈性的( self-limited )，也可以是严重疾病( 如癌症)。自从尿液试纸( urine dipstick ) 大量使用后，无症状血尿的病人大幅增加，全世界每年被发现有数百万以上的病人，因此血尿的诊断与治疗益形重要；而血尿诊断除病史、体检、实验室检查外，常需影像学及病理诊断辅助，而这些检查多为昂贵，耗时或具侵袭性。且很多检查不一定有结果。为使病人避免不必要的检查所带来的伤害，以及减少医疗资源浪费，建立适当的诊断流程是绝对必要的。 概述 引起血尿之病因很多，要做正确的诊断佷不容易，有些病因在病史和体检检查阶段已经明确( 如泌尿道感染)，但有些则需配合实验室检查，或影像学检查( 如结石)，也有些本身只能靠实验室( 如高钙尿症) 或影像学检查，而甚多重要病因，尚需进一步做病理切片( 如肾丝球肾炎和恶性肿瘤)，然而许多影像学检 查和病理多颇具侵袭性且有些费用甚为昂贵，故唯有熟悉血尿的病因，并深入了解各疾病之病史、体检、实验室、影像学之诊断特征，及诊断之方法，并配合流行病学之研究，方能选择适当检查，达到最少花费、最低伤害的过程，而达最高诊断效果。本文就血尿做一系统性介绍，提供适当诊断步骤及检查，而据以得到有效治疗。 血尿的定义 正常尿液中，一般无红细胞或仅有个别红细胞。离心后的新鲜尿液，如每高倍视野平均可见到1~2个红细胞，即为异常表现；如在高倍视野下见到3个以上红细胞，而无外观血色者，称为镜下血尿；如尿呈洗肉水样或赭红色，则为肉眼血尿。 病 因 增生性肾丝球病(proliferative glomerulonephritis)： (一)免疫球蛋白A肾病(IgA nephropathy) (二)感染后肾小球肾炎(post-infectious glomerulonephritis) (三)快速进展性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis) (四)狼疮性肾炎(lupus nephritis) (五)肺肾出血症候群(Goodpastures syndrome) (六)系统性血管炎(systemic vasculitis) (七)冷凝蛋白血症(mixed cryoglobulinemia) (八)B型或C型肝炎相关性肾炎 (九)膜增生性肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis) 肾小球病变 非增生性肾小球病变(non-proliferative glomerulonephritis) (一)微小病变(minimal change nephrotic syndrome) (二)局部肾小球硬化(focal segmental glomerular sclerosis) (三)膜性肾病(membranous nephropathy) 家属性肾小球疾病(familial glomerular disease) (一)爱伯症候群(Alport syndrome) (二)良性家族性血尿(benign familial hematuria or thin basement membranedisease) 间质小管病变 过敏性间质性肾炎 止痛剂肾病 肾脏囊性疾病 急性肾盂肾炎 肾结核 肾移植排斥反应 Uroepithelium 肿瘤(恶性或良性) 剧烈运动 创伤 肾乳头坏死 泌尿道感染(膀胱炎、尿道炎、前列腺炎) 寄生虫病 尿路结石(肾、输尿管、膀胱、前列腺、尿道) 临床表现 红细胞形态 在新鲜尿液中，红细胞呈淡黄色，略有折光性的双正圆盘形。 在高渗尿中，可皱缩成桑椹形或星状。 在低渗尿中，由于红细胞肿胀，甚至血红蛋白逸出，成为大小不同的空泡，称为影红细胞。 其它形态 中央浅染、压折、粗刺、细刺、园有血红蛋白、大而染色淡、环状、芽孢、穿孔等九种形态， 如为环状、芽孢、穿孔等三种畸形或多形红细胞，多为肾小球性血尿。 肾小球疾病尿RBC变形机制 渗透压的改变 机械挤压变形 血尿的诊断 ( 一) 肾小球肾炎 如果病人呈现明显血尿，且有高血压、水肿、尿量减少及急性肾功能恶化( 可由尿量及血中肌酸酐变化得知)，则要考虑急性肾小球肾炎。 IgA肾病常和上呼吸道感染一同出现或者之后1-2天出现。而链球菌感染后肾丝球肾炎，通常在上呼吸道感染后一周，或者皮肤感染后二周发生。 肾病综合症患者亦会伴随血尿，但通常较急性肾丝球肾炎之血尿为轻。 ( 二) 泌尿道感染 泌