三阶梯止疼讲课,勿删.解析.ppt

第三阶梯适用于重度疼痛，使用强效阿片类±非阿片类±辅助用药。应用最普遍的是硫酸吗啡（商品名为美施康定）芬太尼透皮贴剂（商品名为多瑞吉）盐酸吗啡及美沙酮等。 WHO推荐吗啡为强阿片类药物代表用以治疗癌症疼痛，这是因为： （1）易买到，价不贵 （2）研究较深，经验丰富 （3）起作用时间与半衰期相等 （4）可随时增加剂量 （5）可多种途经给药 吗 啡 吗啡是WHO推荐的强阿片类药物，主要用于治疗重度癌症疼痛。 吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维持时间4-6小时。 口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排出体外。 肾功能减退者代谢产物清除半衰期延长，副反应增加。 副反应有：头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。 美施康定 （1）一般以10～20mg q12h开始，每日调整一次剂量，如前一日的剂量不足以控制疼痛，可增加30～50%剂量。 （2）发生突然性疼痛时，应加一次普通吗啡如盐酸吗啡片，其剂量是12小时硫酸吗啡的1/4～1/3。 哌替啶 哌替啶是强阿片类药物，只能用于急性疼痛治疗，不应用于癌症病人的慢性疼痛。 哌替啶的镇痛效果只有吗啡的1/8，作用持续时间2.5-3.5小时。 代谢产物去甲哌替啶半衰期24-48小时，反复给药（超过250mg/天）会导致去甲哌替啶的蓄积，引起中枢神经系统的兴奋性增加，表现为：震颤、多灶性肌阵挛、癫痫发作。 纳洛铜不能解救哌替啶引起的癫痫发作。反复注射度冷丁会使度冷丁成瘾性较高。 度冷丁反复注射不方便，引起局部纤维化。 芬太尼透皮贴剂 芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期1-2小时。对于非耐受的急性疼痛病人，和非肠道途径给药的吗啡比较，相对疗效为1∶20。 芬太尼透皮贴剂 一种新型的经皮肤吸收的敷贴装置，尤其适用于不能口服用药的病人。 药物吸收速度与敷贴面积有关，因面积不同每小时给药量25-100μg不等。 经皮吸收生物利用度92%，首次给药6-12小时产生镇痛效果，12-24小时血浆浓度达稳定状态，72小时更换一次可维持疗效。 多瑞吉的贴法（3p） 1 准备（prepare）选择干燥，无破损及少毛发的皮肤，如前胸，后背，四肢内侧，用清水擦拭及抹干。 2 撕开（peel）撕开多瑞吉保护膜，将贴吉贴在皮肤上。 3 按压（press）用手掌按压至少30秒，确认粘贴完好，特别是边缘部分。 阿片类药物的副反应及处理便秘 阿片类药物引起的便秘不会随用药时间延长而耐受。 开始使用阿片类药物时就应采取预防便秘的措施，增加每日液体和纤维的摄入，可能的话增加活动量，预防性使用轻泻剂。阿片类药物剂量增加时，泻药剂量也应增加。导泻药物有番泻叶、果导、杜秘克（乳果糖）等。 严重便秘：重新评估便秘的原因；必要时可临时灌肠；可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量；也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利、灭吐灵。 阿片类药物的副反应及处理恶心呕吐 同时预防性给予止吐药物如灭吐灵10-20mg po q6h。止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度呕吐可使用5HT3受体拮抗剂。 持续呕吐：连续应用止吐药物一周以上无效 应排除其他原因：如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症等。 可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量，或换其他阿片类药物。 鞘内或硬膜外给予阿片类药物。 阿片类药物的副反应及处理镇静作用 镇静作用一般很快耐受 镇静作用持续超过一周，应检查是否存在引起镇静的其他原因：如中枢神经系统病变、合用其他镇静药物、高钙血症等 持续性镇静： 合用其他镇痛药物，减少阿片类药物的用量 减少每次阿片类药物的给药剂量增加给药频率 改用半衰期较短的其他阿片类药物 应用咖啡因（100-200mg po q6h）等药物对抗镇静作用 阿片类药物的副反应及处理呼吸抑制 呼吸抑制的发生是由于阿片类药物过量，疼痛突然缓解、服用半衰期长的美沙酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。 呼吸抑制可用纳洛酮解救。纳洛酮每次0.4-0.8mg静脉注射，根据呼吸调节剂量，总量不超过10mg。应避免诱发戒断症状。 阿片类药物长期使用可以产生耐药性，身体依赖性和精神依赖性表现，有人把三者混为一谈，统称为成瘾，这是不科学的。 “耐药性”是指重复用药时效果降低，只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。 “身体依赖性”是指病人病人停药后出现的烦躁不安，打哈欠，寒战，失眠等戒断症状。上述两种表现是正常的药理反应，不是“成瘾”。 成瘾在医学上称为“精神依赖”，是一种行为表现，是指渴望用药而不顾一切的获取药物。吸毒就是“成瘾”的结果。 国内外的资料表明，因为治疗疼痛出现的精神依赖发生率＜1‰。WHO的一项研究中12000例病人中只有4例（1