三阶梯止痛原则的演化和发展月日.解析.ppt

2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO） 终末期患者癌痛治疗指南 “鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，如：使用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。” 我国同道的疑虑:解除患者痛苦所使用的镇痛、镇静药均可引起呼吸抑制，过量可致人死亡，而治疗剂量与致死剂量之间在癌症患者终末期很难区别。 终末期患者也应充分止痛 持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态； 逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每24小时减少≤50％，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂； 尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”； 改变途经：p.o、iv、sc、舌下、经皮均可选择； 镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 一线药物 二线药物或者是疼痛没有得到控制 难治性疼痛 脊柱/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 “三阶梯”止痛的新设想（草根版） 以人为本，按实际用药为划分阶梯的标志 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. 以“最终止痛方式”判断阶梯 一阶梯：非阿片类止痛药 二阶梯：阿片类止痛药 三阶梯：介入止痛治疗 各阶梯都应考虑使用辅助药 小结 循证是循效的基础，循效是循证的目的 为每个具体患者充分止痛是不懈的追求 三阶梯用药的依据：不止是疼痛的程度，更要有患者的感受 正确使用阿片类药物是三阶梯止痛成败的关键： 及时用 全程用 充分用 该停用时及时转换 轻度疼痛使用阿片类药物的前提条件是什么？ 1.首先使用非阿片类药物止痛 2.非阿片类药物止痛无效或效果不显著 3.非阿片类药物止痛出现明显毒副作用 4.病情严重不能口服非阿片类药物 5.以上全部 谢谢 * * * * By the mouth: alternative routes such as rectal, transdermal, sublingual, and parenteral may be indicated in patients with dysphagie, uncontrolled vomiting, or GI obstruction By the clock: after titration ATC scheme (around the clock) By the ladder For the individual: the “right” dose is the dose that relieves the patient’s pain with the minimum of side effects With attention to detail: monitor and re-assess follow-up regularly by monitoring adherence, drug efficacy, functional outcomes (activity, sleep, mood, appetite), side effects, and aberrant drug-related behaviours, Anticipate and treat side effects * 中国抗癌协会 副秘书长 北京抗癌协会 常委 北京肿瘤学会　 副主任委员 北京抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会 主任委员 全军肿瘤专业委员会 顾问 北京军区总院　　 主任医师 第二军医大学北