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护理措施 1、有窒息的危险:与误吸导致气道完全或不完全阻塞有关。 2、清除口腔内吸入物,吸引时不要过深,以免引起呕吐,加重误吸。 3、发生误吸,护士不能离开病人,防止发生再误吸,做好气管插管准备,备好呼吸机,吸痰器。 评价:不发生窒息 护理措施 头痛:与血压升高有关 1、房间设施应安静整洁、空气清新,充足的光线。 2、注意观察头痛的性质、持续时间,变换体位动作要慢。 3、保持心情舒畅,避免情绪激动。 4、保证充足的睡眠。 5、遵医嘱给予降压药物治疗,并观察药物的副作用。 评价:病人能自我调节情绪,能遵医嘱用药,头痛症状缓解 护理措施 有受伤的危险:与突发眩晕,意识改变及生活不能自理有关。 1、按医嘱服用降压药,用降压药后如有晕厥、恶心、乏力时,立即平卧,头低足高位,促进静脉回流,增加脑部血流量。 2、外出时要有人陪伴。 评价:未发生摔倒晕厥现象 护理措施 睡眠形态紊乱:与疾病所致的呼吸困难、头痛有关 1、帮助病人适应生活方式及环境的改变,夜间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。 2、减轻病人的焦虑、恐惧以及抑郁,从而改善睡眠。 评价:睡眠得到改善 气体交换受损:与肺部炎症,肺组织损伤有关 1、 评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难, 有无皮肤色泽和意识状态改变。 2、保持病室空气清新,温湿度适宜。室内通风每日2次,每次15~30min,但避免病人受到直接吹风,以免受凉。 3、床头抬高30。加强翻身拍背q2h。 4、及时监测生命体征的变化,注意SaO2的变化。 5、 遵医嘱予抗炎祛痰治疗。 评价:病人呼吸困难改善 护理措施 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 定时协助翻身扣背,骶尾部应用人工皮保护皮肤,保持床单位清洁干燥。 评价:不发生压疮。 护理措施 营养失调:低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关 1、讲解合理饮食与治疗的关系,嘱病人按时按量进餐。 2、加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增进食欲。 饮食上应少食多餐,每餐不宜过饱,进食低胆固醇、 低脂、多维生素、易消化饮食 ,注意保持大便通畅,避免用力排便,以免发生意外。 3、定期查血象,测量体重,掌握数据变化。 评价:患者进食良好,体重无明显变化,生化指标正常 护理措施 焦虑:与病程长、担心愈后有关 加强心理护理、关心病人,指导病人遵医嘱 正确用药配合治疗,讲解本病的预后效果,树立患者信心,对待患者以诚相待,使患者产生信任感。 评价:病人心情放松,睡眠良好 护理措施 知识缺乏:缺乏疾病防治知识 1、评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 2、指导病人学会自我心理调节, 评价:患者家属对患者的病情已了解,并掌握该病的基本知识。 护理措施 潜在并发症:肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等 1、加强病情观察。 2、加强排痰、保持呼吸道通畅。 3、发现病人有异常情况,立即通知医生,并备好急救物品,积极配合治疗。 评价:没有并发症发生 护理措施 1、与病人建立良好的关系,尊重病人,了解病人的需要,并尽可能给予满足。 2、家属要支持配合,给病人创造良好的环境。合理安排好病人的休息、睡眠、饮食、营养,良好的环境和舒适的感觉有利于身心健康,使之保持最佳的心理状态。 3、启发和引导病人正确对待疾病,保持良好的情绪,解除顾虑,配合治疗护理。 心理护理 1.保持稳定乐观的心态,避免情绪激动,保证充足睡眠,鼓励病人家属多探视,给予心理支持。 2.饮食上应少食多餐,每餐不宜过饱,进食低胆固醇、低脂、低盐、多维生素、易消化饮食 , 注意保持大便通畅,避免用力排便,以免发生意外。 3.循序渐进的进行功能锻炼,预防并发症,积极配合治疗。 4.应用床档,做好安全措施,防止追床及跌倒。 健康教育 讨论 王丽鸽:加强病人的心理护理。 张喜艳:护理问题未提及废用综合症 张园璐:护理问题顺序未分主次,健康教育内容太少 宋阳:尿常规潜血实验室结果未提及 刘冉冉:护理问题未提及导管相关性感染 吕书利:安全防范措施宣教不到位,如应用床档等 护士长总结 1、诊断未记录高血压。 2、心电图ST段异常,复查化验指标未记录。 3、口服药未分类,输液剂量可以忽略不记。 4、现病人已拔除尿管等描述不完善。 * * 2015年6月26日16:00 吸入性肺炎护理查房 主持人:张丽娜 主讲人:蒋孟龙 吕书利 宋 阳 张丽娜 张园璐 张喜艳
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