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神经系统监测 王玥 神经系统监测 一般监测 体温： 体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，可致体温过高或过低。 体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高。 产热中枢受损，体温则不升。 二者均为下丘脑受损的表现，预后凶险。 心率、律和血压： 颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律失常增多。当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。 急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。 一般监测 呼吸： 短暂发作的颅内压增高常出现周期性呼吸（潮式呼吸和呼吸暂停）。 长时间持续得颅内压增高则可出现过度呼吸、呼吸缓慢。 中脑下部、桥脑上部受损时，可出现过度换气。 延髓背内侧区病损时，呼吸节律紊乱，呼吸表浅。 延髓下部受损可出现呼吸深浅、节律完全不规则。 一般监测 瞳孔：大小：3－4mm 形状：等圆 对光反射：灵敏 瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断病情和及时发现脑疝非常重要。 直接对光反射消失，间接对光反射灵敏 视神经损伤 直接对光反射消失，间接对光反射消失 动眼神经损伤 脑疝 动眼神经受损 瞳孔大 术后患者瞳孔正常 变大 提示颅内出血 术后患者瞳孔大 与专科医生沟通 是否有视神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释 一般监测 水电平衡的监测： 水平衡 尿崩：尿量5000ml/24hr或200ml/hr，颜色似水，尿比重降低。 常见于鞍区术后，一般使用弥凝、垂体后叶素。提示医生停用脱水药物。 一般监测 水电平衡的监测： 电解质平衡 重要的是钠离子的监测，钾、钙、镁与其他危重患者无明显差异。 高钠血症的病因主要为失水或得钠。鞍区手术后，表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除补水外，仍需补充丢失的电解质。在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐的危险。血钠降低的速度应维持在每小时1—2mmol/L以内。 一般监测 水电平衡的监测： 电解质平衡 低钠血症、高钠血症 脑水肿 颅内压升高 患者意识障碍 低钠血症往往可以纠正，即使不能完全纠正也不致命。 高钠血症常常是患者濒危时的表现，难以纠正，预后差。 各种意识程度的特征 意识水平的判断 意识水平的判断 意识水平的判断 意识水平的判断 意识水平的判断 GCS评估意义： 意识水平的判断 GCS评估应技巧： 口头指令 剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底 高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨眼，移动颈以上部位，达到任何一种即为6分 意识水平的判断 GCS的主要缺陷: 镇静评分(ramsay score) 肌力的评估 比较左右肢体，评分0－5级 脑电监测－BIS 脑电双频指数（bispectral index BIS）： 近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持续监测技术有了较大的改进，也推动了实际应用和发展 BIS是用来预测意识深度的首个经过处理的脑电图参数。 BIS：结合波幅、时间和频率综合计算 判断麻醉和镇静深度 脑损伤的价值尚不明确 脑电监测－BIS BIS的数据通过专用的电极片、导联线与监测仪联接，由监测仪完成数据分析，从而产生BIS值。 脑电监测－BIS 脑电监测－BIS 参数意义： 范围是0～100，下降表示镇静或麻醉加深 BIS：85～100代表正常状态 BIS：65～85代表镇静状态 BIS：40～65代表麻醉状态 BIS：低于40可能呈现爆发抑制 脑电监测－BIS 脑电监测－BIS 脑电监测－BIS BIS监测中的护理—监测方面： 在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗及使用BIS监测的目的，以取得患者及家属的同意 用药前准确评估并记录患者目前意识状态及BIS值。严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，准确记录用药时间 随时监测BIS值变化，注意患者的实际意识和BIS值的关系，每1—2小时记录一次。若出现数值80或60时，要评估患者镇静是否适宜，并立即通知医生，根据患者意识情况和BIS值调整用药剂量 脑电监测－BIS BIS监测中的护理—监测方面： 注意电极的连接情况是否完好，因为电极接触皮肤的完好程度直接影响BIS的监测，如提示接触不良，可以紧按接触不良的电极5S，再进行检查。 注意观察EEG的其他参数，肌电干扰、信号指数、比拟度等，发现肌电干扰40，信号指数和比拟度80，应检查电极情况。 镇静治疗中要严密观察、记录患者生命体征及血液动力学变化，密切观察用药后反应，防止不良反应的发生。 颅