1-沈悌内科疑难病分析报告.ppt

内科疾病的诊断思维 北京协和医院 血液内科 沈 悌 2013.12 临床医学， 首重诊断！ 疾病的诊断步骤 收集信息 分析综合 提出假设（拟诊） 进一步获取证据 鉴别与诊断 收集信息 询问病史---无可替代；全面而有重点 体格检查---寻找线索；简单却实用 实验室与影像学检查 ---结果客观可靠，设备要求高 分析综合 对所搜集的资料整理、分析、归纳、 综合 去伪存真， 分清主次， 由表及里， 由此及彼。 提出假设（拟诊） 医师如何作出拟诊 掌握足够的医学知识 具有一定的临床经验 能够进行正确的临床思维 内科疾病的诊断思维 一般内科疾病的诊断原则： 诊断少见病前先考虑常见病; 诊断原发病以前必先排除继发的可能； 诊断恶性病以前必先排除良性病； 诊断功能性病以前必先排除器质性病； 进一步获取证据 病史 体征 辅助检查与特殊检查 文献搜索 鉴别与诊断 有比较、有鉴别，才能达成正确的诊断。 正确的诊断应当解释疾病全貌。 内科疑难病的诊断途径 何谓疑难病? “疑”是疑惑，不能决断确定； “难”是艰难，不容易、不好办。 疑难病是指不易确定诊断、 不易治 疗处理的病。 可以将“疑难病”分成以下三种类型: 真正的疑难病 相对的疑难病 人为的疑难病 造成“疑难”的原因 真正的“疑难病” 疾病早期，缺少明显的主观或客观表现； 典型症状尚未出现； 以少见症状为主要表现的常见病； 集两种或几种疾病于一身，导致症状错综复杂； 新发生、新出现的疾病。 造成“疑难”的原因 相对的“疑难病” l??????? 缺少临床经验 ??????? 医师学识不足 ??? 诊断依据不全 判断有误 造成“疑难”的原因 “人为”的“疑难病” 伪造病史与体征 错误的辅助检查结果 药物、毒物所致的病症 学识经验; 设备条件; 正确的临床思维方法。 内科疑难病的诊断思维 两个前提： 准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断 ； 扎实的病理和病理生理学知识。 例1 一女性 29 岁患者，一年前突发右侧偏瘫,数小时后自行恢复。一天前再次偏瘫、失语，神经科确诊多发脑梗塞。血沉120mm/1h,γ球蛋白升高。内科会诊，仔细听诊，心前区可闻收缩及舒张期杂音。 作心脏彩超：见左心房实质性占位物。 手术证实为左心房黏液瘤。术后数月，症状消失，血沉、 γ球蛋白恢复正常。 心房粘液瘤 例2 另一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无效。 后得知患者有多次冶游史，查 HIV 感染有关指标阳性。 痰中查到孢子，按该病治疗好转。 此例为肺孢子菌肺炎。 肺孢子菌肺炎 例3 一 48 岁女性患者，因肝功能不正常 1 年余，视物模糊 2 月入院。 肝功能异常，间接胆红素增高，查各项肝炎指标均阴性。免疫指标均阴性。B 超示肝弥漫性损伤，脾轻度肿大。 全血细胞增高，血小板最高达720×109/L 骨髓穿刺符合骨髓增生性疾患。 最后诊断为骨髓增生性疾病（MPD）。 肝功能异常继发于 MPD，该病可有 20% 机会出现门静脉高压、肝内外血栓形成。 疑难病的诊断原则（一） 有的患者不同时间内有多种不同表现，结果全是一种病所致。因此，诊断疾病时先要遵从“一元论”原则 例4 65 岁患者，8 年前有输尿管狭窄、急性肾功能衰竭。 6 年后发生黄疸，胆道梗阻，胰硬化糖尿病。 再 2 年后发生上消化道出血、食道静脉曲张。 入院后查出几种自身免疫性指标阳性。CT示：腹腔疑有占位。 手术后病理为腹膜后纤维化。 腹膜后纤维化 例5 一女性 54 岁患者，因胸闷气短数年，加重 9 月入院。 过去胆囊手术时发现结节性