ARB用于合并CKD的高血压重点分析.ppt

= AT1 受体 = AT2 受体 入球动脉 出球动脉 以AT2为主 以AT1为主 RASI延缓肾损害进展的机制 改善肾脏血流动力学 降低血压，间接改善肾小球内的“三高” 扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出＞扩入，直接降低肾小球内“三高” 阻断AngⅡ的致肾小球硬化作用 减少蛋白尿 降低肾小球跨膜压力 调节肾小球基底膜硫酸类肝素 合成，降低对大分子的通透性 减少足细胞VEGF表达 改善内环境和循环功能 提高机体对胰岛素的敏感性 改善心功能 高血压= 外周血管收缩 CCB 外周血管舒张引起血压下降 醛固酮水平增高 AngⅡ增高 血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNS ACEI/ARB 外周血管阻力降低= 联合用药有效降低血压 抑制外周血管平滑肌收缩 CCB 与RASI联合作用互补 J Hum Hypertens 2002; 16: 75-78 Am J Hypertens 2004; 17: 793-801 CKD高血压患者需联合降压 高血压合并慢性肾病患者，为了达到目标血压，常需要联合使用多种降压药物 2007ESC/ESH高血压指南 K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南 Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187. K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. ASCOT-BPLA研究：联合降压方案CCB+ACEI降压效果优于β受体阻滞剂+利尿剂 mm Hg 60 80 100 120 140 160 180 时间 (年) 基线 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 阿替洛尔? 苄氟噻嗪 氨氯地平 ? 培哚普利 137.7 136.1 79.2 77.4 组间平均差异 1.9 末次随访 组间平均差异 2.7 SBP DBP 163.9 164.1 94.8 94.5 Lancet 2005; 366: 895–906. ASCOT-BPLA研究 ASCOT试验：无论患者基线状况如何，CCB+ACEI组患者均受益更多 糖尿病 非糖尿病 现时吸烟 非现时吸烟 肥胖 非肥胖 老年（60岁） 年轻人（≤60岁） 女性 男性 LVH 非LVH 血管病史 无血管病史 肾功能异常 非肾功能异常 代谢综合征 非代谢综合征 所有患者 P 值 0.0283 0.0001 0.0001 0.0030 0.0162 0.0001 0.0001 0.0227 0.0015 0.0001 0.0056 0.0001 0.0019 0.0001 0.0001 0.0055 0.0015 0.0002 0.0001 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.5 2008 European Society of Hypertension annual. Berlin. CCB+ACEI更优 β受体阻滞剂+利尿剂更优 ACOMPLISH研究：CCB+ACEI降压效果优于ACEI+利尿剂 mm Hg 月 患者数 ACEI / HCTZ n=5733 CCB / ACEI n=5713 *Mean values are taken at 30 months F/U visit 129.3 mmHg 130mmHg 组间血压差值0.7 mmHg P0.05* DBP: 71.1 DBP: 72.8 5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075 Kenneth Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presentation at ACC 2008. 早期干预白蛋白尿，可更有效延缓eGFR下降 Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:465-8 SBP降低 肾衰事件降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60% Arch Intern Med 1993;s76-s71 血压降低使肾衰事件降低 严格控制血压延缓肾功能恶化 更严格的血压控制延缓GFR的下降。 Barkris GL.Diabe