脑卒中继发障碍的诊治课件.pptVIP

脑卒中继发障碍的评定 和康复治疗 江苏省人民医院康复医学科 朱晓军 脑卒中功能障碍 原发障碍：由卒中病灶直接导致的神经功能损害。 运动功能障碍 感觉功能障碍 吞咽功能障碍 继发障碍：由卒中所致功能障碍／不适当护理和训练等原因导致的损害。 肩关节半脱位 肩痛 肩手综合征 肺部/尿路感染 深静脉血栓形成 一、肩关节半脱位 发生率17%～81%；多在起病3月内发生； 机制： 肩周肌肉张力↓ 关节囊松弛 囊下缺少韧带、肌腱 前锯肌或斜方肌不能维持肩胛骨的正常位置 体位不当：卧位 上肢无支持：坐位，直立位 不当牵拉上肢：护理，康复治疗 评定： 望诊：肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓——“方肩” 触诊：肱骨头与肩峰分离 肩关节X片 康复治疗： 目标 方法 没有充分的证据证明支持性装置（例如吊带，轮椅上的附带装置）能够防止肩关节半脱位的发生。 上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响，包括： 产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离； 加重偏瘫上肢的屈肌痉挛模式； 由于制动引起的血液及淋巴回流障碍。 预防： 对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化（Ⅲ级推荐，C级证据）。 持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，B级证据）。 二、肩痛 发生率为5%~84%；多数（85%）发生在痉挛恢复期。 机制：不明确，可能的原因 盂肱关节排列不整齐或半脱位 肩肱节律丧失 肩部肌肉痉挛 粘连性关节囊炎 不适当的肩关节运动 临床表现： 肩关节活动时疼痛，部位局限；静息时缓解，局部无／有压痛点； 静息痛／夜间疼痛明显，活动后好转。 易肩痛部位： 依次为腋窝后壁、腋窝前壁、大结节、大结节下方、肩胛冈角部及肱二头肌、肱三头肌和三角肌终止部。 易诱发肩痛的肩关节活动： 依次为外旋、外展、屈曲和内旋。 肩痛对康复的影响： 抑制肌肉活动，限制主动运动； 妨碍ADL实施； 掩盖运动功能的改善； 限制助行器的使用； 情绪低落，影响睡眠和休息。 预防： 注意患者卧床、坐轮椅时的体位以及在训练中正确的辅助方法。 活动上肢前，先进行肩胛骨的放松、复位，并应用躯干旋转以抑制痉挛。 鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼。 治疗： 正确的体位摆放 正确的运动保护 正确的肩关节运动方案 正确的辅助转移、穿脱上衣 三、肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS） 又称反射性交感神经营养不良 （reflex sympathetic dystrophy, RSD）； 1994 年，国际疼痛研究学会归纳为复杂区域性疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS) Ⅰ型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛。 在脑卒中的发病率约为12.5%～70%； 常发生于脑卒中后1～3个月。 机制不明 交感神经系统功能障碍，导致血管舒缩功能障碍； “肩-手泵”理论：上肢体液回流受阻； 过度牵拉并掌屈腕关节； 过度被动活动、早期不正确的运动模式，导致肩、腕关节及外周神经损伤； 输液时液体渗漏至手部组织。 早期主要表现： 疼痛：肩、腕、指；可为自发痛或活动时疼痛； 感觉异常； 水肿； 血管功能障碍：颜色，皮温； 出汗异常及营养障碍：潮湿，指甲。 后期／后遗症期： 疼痛、肿胀消失 皮肤、肌肉萎缩 关节活动受限 畸形，运动功能丧失 诊断： 尚无统一公认的标准； 上天敏：脑卒中患者如存在肩痛、上肢及手指肿胀，无论有无手指疼痛，即可诊为肩-手综合征。 应除外局部外伤、感染、周围血管病等所引起的浮肿。 预防： 尽可能地防止引起肩-手综合征的原因； 避免患者上肢尤其是手的外伤（即使是小损伤）、疼痛、过度牵张及长时间垂悬； 避免在患手进行静脉输液。 治疗： 目标：尽快减轻水肿，其次是疼痛和僵硬； 时期： 早期：水肿、疼痛、关节活动受限，有效； 晚期：挛缩、固定，无效。 方法 放置 卧位：患侧上肢可适当抬高； 坐位：把患侧上肢放在前面的小桌子上并使腕部轻度背屈。 避免腕部掌屈 24小时内维持腕关节于背屈位非常重要。 向心性加压缠绕 冷热交替治疗 温度：冷水：9.4℃～11.1℃，热水：42℃左右； 时间：冷水：1分钟，热水：半分钟，共30分钟/日； 疗程：2周。 主动运动 抓握—放松； 不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动。 被动活动 仰卧，患侧上肢上举； 轻柔，以不产生疼痛为度。 交感神经阻滞： 星状交感神经节阻滞，对早期SHS非常有效，但对后期患者效果欠佳； 如3～4次阻滞无效，则无需再用。 类固醇制剂： 口服/肩关节腔及腱鞘注射。 对肩痛和手肿效果好。