老人肺部感染精要.pptVIP

ACEI类药物引起血清和/或气道中P物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一 谢 谢 原发性内源性感染 由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等； 有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。 继发性内源性感染 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。 外源性感染 接触传播：最常见 分直接和间接 空气传播 媒介传播：指经昆虫或动物传播 二.病原体定植和误吸 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节 发病相关危险因素 宿主相关因素：年龄≥60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等 医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等 三.预防和控制技术 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠  控制胃内容物反流 硫糖铝防治消化性溃疡 声门下分泌物引流 选择性消化道脱污染 减少和消除气管导管表面生物被膜 合理应用抗生素 切断（外源性）传播途径 洗手 公用器械的消毒灭菌 患者和病原携带者的隔离 保护性隔离 院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中， 建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌 细菌耐药性的发生机制 细菌细胞壁通透性下降 抗生素作用靶位的修饰 产生灭活酶 绕过抗生素的旁路机制 临床上重要的耐药菌 肺炎链球菌（PBPS的修饰） 金黄色葡萄球菌（产?-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰） 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产?-内酰胺酶和超广谱?-内酰胺酶） 重症细菌性感染相关致病菌的耐药性 重症细菌性感染最常见的致病菌 CAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 肺炎军团菌 HAP 肠道革兰氏阴性杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感） 肺炎链球菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 重症医院获得性肺炎SHAP界定标准 住入ICU 呼吸衰竭 病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞 有严重脓毒血症的证据 SHAP最初的经验性抗菌治疗 不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组 最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善 最初经验性治疗不足主要未能覆盖 绿脓杆菌 不动杆菌 MRSA 产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等 在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌 碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案 是否针对MRSA？ 下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致 主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素 ▲重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并 有相当死亡率 ▲CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化 ▲初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案 ▲不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率 ▲美国胸科协会有关重症CAP和HAP 治疗指南推荐 采用广谱抗生素 ☆Kollef提出，SHAP的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。 超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的 最初的超广谱抗生素治疗在24-72小时后即有可能改用窄谱治疗 难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI） 指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药